胃出血住icu：ICU中严重上消化道出血的管理

重症行者翻译组 梁艳 译

综述的目的

上消化道出血（UGIB）是一种常见病，它有着较高的发病率及病死率。由于它可导致血流动力学受累，重症医学科医生也经常参与严重UGIB患者的治疗。我们的目的是为读者提供有关严重UGIB患者管理相关的、基于证据的综述。

最新发现

质泵抑制剂是UGIB治疗的主要药物，常常联合充分的复苏和及时的内镜治疗。这需要团队合作，一旦血流动力学稳定则应该行内镜治疗。除了内镜治疗之外，还有几种介入放射治疗手段可以作为二线选择。

总结

严重UGIB的管理需要多学科协作，及时识别并开始复苏治疗，大量血液制品的使用，早期纠正凝血病，以及早期内镜或放射介入治疗。

关键词

抑酸，危重病，内镜，消化道出血

流行病学/前言

上消化道出血（UGIB）是世界各地都有着较高的发病率和死亡率。它的流行病学发生了巨大的变化。虽然消化性溃疡（PUD）的发病率正在下降，但其他病因，如：恶性肿瘤、Diulafoy病变、血管增生和食管炎的发病率正在上升。这与食管静脉曲张形成鲜明对比，它的住院率和出血率几乎有变化[2]。

虽然与应激相关的粘膜损伤很常见，在危重病人中患病率接近75%[3]，临床上约2.6%的危重病人发生重大的UGIB[4，5]，特别是存在休克、凝血病和肝病等危险因素时[6]。

UGIB和PUD的易患因素有：非甾体类抗炎药、抗血小板和抗凝血剂[7]。虽然幽门螺杆菌的患病率正在下降[8]，但它仍然是出血性PUD的一个重要危险因素。

食管静脉曲张出血与曲张的静脉直径、曲张的静脉壁张力和肝静脉压力梯度成正比。食管静脉曲张出血有着较高的死亡率，接近20%，在再出血的患者中可高达60%[2]。

风险分层

识别出高死亡风险的患者是很重要的，因为这将决定着随后的管理步骤。一篇对观察性研究进行的系统综述，评估了临床指标和实验室结果在诊断需要紧急介入的严重UGIB上的价值。在该综述中，作者们发现鼻胃管灌洗液中存在红细胞[LR,3.1；95%CI，1.2-14.0]，心动过速（LR，4.9；95%CI，3.2-7.6）以及血红蛋白水平＜8g/dL（LR4.5-6.2）与严重UGIB相关[9]。

风险分层可以在内镜检查之前或之后进行。有几种风险分层工具，利用临床和实验室数据，联合（或不联合）内镜检查结果，以预测再出血和死亡率。临床医生常用的评分工具有：Rockall 评分、AIMS65、Glasgow-Blatchford评分（GBS）[10-12]。由于Rockall评分需要结合内镜检查结果，因此不宜用于内镜检查前使用。

最近的一项大型国际多中心前瞻性研究比较了不同风险分层工具的诊断准确性，发现AIMS65在预测UGIB死亡方面优于GBS评分和Rockall评分，预测死亡的最佳分数阈值为：AIMS65至少2分，Rockall评分至少5分，GBS至少5分[13]。

管理

严重UGIB患者应入住ICU，患者的管理通常需要重症医学科医师、消化科医师、外科医生和介入放射科医生之间的合作。图1中总结了我们管理严重UGIB的方法。

气道管理

评估患者的气道、氧合和意识水平是关键的第一步。对于意识水平下降、缺氧、或高碳酸血症性呼吸衰竭需要有创机械通气者，或躁动不安的患者，可能不能耐受内镜检查者，优先考虑行气管插管。然而，在没有这些适应症的情况下，给予预防性气管插管的价值尚不清楚。最近的一篇综述纳入了10项观察性研究（n=6068），描述了预防性气管插管用于气道保护与该人群患者重要结果之间的关系。预防性气管插管与较高的呼吸并发症和较长的住院时间有关[14]。然而，这些结果还远没有确定，并且可能被两组之间的预后失衡所混淆（即，病重的病人需要插管的几率更高，因此预后更差）。然而，决定在内镜检查前进行预防性气管插管时，需要仔细考虑患者个案基础。在大量呕血的情况下，气道管理者应执行气管插管或监督陪同内镜检查术。这些患者普遍存在低血容量，通常在接受镇静和正压通气后出现低血压。临床医生应积极主动，避免长时间的低血压，及时开始复苏，如果有需要的话，及时使用血管活性药物。

复苏治疗

复苏应立即开始，包括建立外周或中心静脉通路，快速补液，使用血管活性药物，血液制品，同时等待确切的内镜检查治疗。图1中总结了我们管理严重UGIB的方法。

液体复苏

对于严重UGIB患者，治疗小组应立即建立静脉通路。血流动力学不稳定患者应立即开始液体复苏。启动静脉液体复苏的确切阈值是可变的，它在很大程度上取决于床边临床医生对病人的评估，存在下列任何一个特征都应立即采取行动：有晕厥或晕厥先兆症状、大量出血、存在门脉高压、血便被认为来自上消化道而非直肠出血者、心动过速、低血压、存在低灌注的迹象（例如，毛细血管再充盈时间延长、体位性低血压和皮肤花斑）、尿量减少以及其他特征。然而，严重UGIB患者复苏的相关数据仍然是有限的，类似于其他低血容量休克的情况，复苏应从晶体溶液开始，并应根据患者的容量和灌注状况进行滴定。

虽然没有研究支持应该首选哪种液体，但我们还是坚信应该避免把羟乙基淀粉液用于出血患者的复苏，因为在其他情况下观察到有关羟乙基淀粉液的危害证据越来越多[15]。如果已输了大量晶体液或肝硬化患者出现低血清白蛋白时，可以使用白蛋白。

和其他休克类型一样，我们的目标是平均动脉压（MAP）为至少65毫米汞柱[16]，但是MAP值应结合其他临床灌注指标一起考虑。

血制品的输注

为了保证氧输送，需要维持一定的血红蛋白水平，但是血红蛋白水平的阈值仍未清楚。一项RCT在UGIB患者中把自由输血策略（目标Hb 9g/dl）与限制输血策略（目标Hb 7g/dl）进行了比较。结果显示，限制性输血降低了死亡率，减少继续出血、以及抢救治疗的需要，减少了相关并发症[17]。根据UGIB的原因及严重程度进行亚组分析也得出了一致性结果。然而，该研究把大量出血、急性冠状动脉综合征和中风的患者排除在外的，这限制了其结果对出血性休克患者的普遍性。

最近，一项系统研究和一项荟萃分析（纳入了1965例患者）发现，与自由输血策略相比，限制性输血策略降低了全因死亡率（RR 0.65；95% CI 0.44-0.97），减少再出血的发生（RR 0.58；95% CI 0.40-0.84）[18]。

在出血性休克患者中，大量输血方案需要立即启动并优先考虑。来自创伤人群的间接证据表明，早期给予输注红细胞、血浆和血小板1：1：1的比例，可能得到更好的止血效果和降低头24小时的死亡率[19]。

血管活性药

尽管给予了液体复苏，但对于严重低血压或那些持续低血压的患者，应该起用血管活性药物。尚无相关研究对针UGIB出血性休克患者对不同的血管活性药物进行比较。一篇针对危重病人的系统综述表明，多巴胺可能增加死亡率和心律失常的发生，因此应避免[20]。我们把去甲肾上腺素作为一线血管活性药，它是在其他休克中研究得最多的，并且具有β和α肾上腺素能效应，有助于维持组织氧供。血管加压素的作用还不太清楚，生理学研究显示，输注加压素可引起内脏血管收缩，减少门静脉血流量，增加腹腔动脉血流量[21，22]。虽然目前尚不清楚血管加压素是否会引起肠系膜缺血，但它可能会增加肢体缺血的风险[23，24]。另一方面，出血性休克可能与精氨酸-血管加压素缺乏症有关，一项最近发表的RCT，把100例出血创伤患者随机分配，分别接受血管加压素或安慰剂进行对比。结果显示，血管加压素减少了输血的需求，但对死亡率或发病率没有影响[25]。因此，加压素可以被认为是一种附加的血管活性药，对于消化道出血并休克的患者，需要较低的输注速度。需要进一步的研究，以确定用于严重UGIB的最佳初始血管活性药。

药物治疗

抑酸药物

抑酸治疗在UGIB的治疗中起着至关重要的作用。给予PPIs治疗，可以提升胃液的pH值水平，增强血小板******和止血功能[26，27]。对RCTs的系统回顾表明，PPIs在降低再出血和手术风险方面优于H2受体拮抗剂[28]。然而，PPI治疗的最佳剂量和时机尚不清楚。在胃或十二指肠溃疡出血的患者中，最近对RCTs的系统回顾未发现大剂量PPI（72h累积剂量>600mg或持续输注）治疗优于对间歇性PPI治疗[29，30]。因此，目前尚不清楚PPI输注在等待内镜治疗患者的效果与内镜干预未能控制出血的患者中的效果是否相似。对于因PUD引起的严重生命威胁的UGIB患者，PPI输注是一种合理的选择，但是，当务之急是恢复血流动力学的稳定性，并尽快安排疗效确切的治疗。在食管静脉曲张大出血的患者中，静脉注射PPI的作用尚不清楚。

虽然，一些研究显示口服PPI和静脉注射PPI可能有类似的效果[31]；但这些研究并没有纳入ICU中危及生命的出血患者。因此，我们认为，ICU中严重UGIB患者应该接受肠外PPI，同时给予积极的管理治疗。

抗纤维蛋白溶解治疗

氨甲环酸是一种抗纤溶剂，常用于创伤或术后出血。根据我们的经验，氨甲环酸可用于严重的UGIB治疗。一篇纳入了8项RCT（n=1700）的综述显示，氨甲环酸的使用可降低UGIB患者的死亡率（(RR 0.60, 95% CI 0.42–0.87），还可能减少再出血（(RR 0.72,95% CI 0.50–1.03）和手术的需求（RR 0.61,95% CI 0.35–1.04）[32]。然而，当对仅仅使用抑酸药和内镜治疗的研究进行分析时，则无此获益的效果。HALT-IT试验（应用氨甲环酸缓解消化道出血的试验，ClinicalTrials.govIdentifier: NCT01658124）仍在进行当中，其研究结果将有助于证实或反驳这些观察性研究[33]。由于氨甲环酸是相对安全的，容易获得，并有低质量的证据支持，我们把它用于严重的UGIB患者中，以有助于获得止血效果。

纠正凝血病

抗凝拮抗剂的风险和益处应结合患者的具体情况来讨论。然而，在严重UGIB时，假如抗凝拮抗剂的好处大于任何潜在的风险时，应该尽快开始使用。使用抗凝拮抗剂或纠正凝血病的细节超出了本文的范围，大家可以参考最近发表的实践指南[34]。

胃/食管静脉曲张出血的其它药物治疗

对于静脉曲张出血，使用血管活性药物（加压素、特利加压素、生长抑素类似物）减少门脉血流，在生理上是合理的。一项纳入了30项RCT的荟萃分析显示，上述药物的使用可以降低短期死亡风险（RR 0.74; 95% CI 0.57–0.95），减少输血需求（平均减少 0.70单位, 95% CI 1.01 - 0.38），缩短住院时间[35]。奥曲肽为50微克静推，然后连续输注50微克/小时，持结3-5天。特利加压素的初始剂量为2毫克静脉注射每4h一次，当出血得到控制时，并可滴定到1毫克静脉注射每4h一次。接受特利加压素的患者有低钠血症和心肌或外周缺血的风险。

对于UGIB和肝硬化，预防性使用抗生素来防止院内感染是很重要的。一项纳入了12项RCT（n=1241）的荟萃分析表明，抗生素预防使用，降低了死亡率、细菌感染和再出血[36]。虽然研究使用的是青霉素、氟喹诺酮类或头孢菌素，但我们使用的是第三代头孢菌素，共7天。

内镜治疗

虽然指南建议在24小时内对非静脉曲张性出血进行内镜检查诊断和治疗[37，38]，但该建议是基于大量的观察研究的，这些研究显示延迟（>24小时）或不进行内镜检查的结果更差[39，40]。2项RCT纳入的血液动力学稳定的UGIB患者，把急诊内镜检查（＜2-6小时）和择期内镜检查（＞48小时）进行了对比。大约一半的患者得到低风险的内镜检查结果，因此，临床预后并无差异[41，42]。相反，对于静脉曲张出血，指南建议尽快并在12小时内进行内镜检查[43]。另外，尚无研究可以帮助指导确定血液动力学不稳定的UGIB患者的内镜检查时机。尽管内镜干预不应中断复苏治疗，但我们认为内镜干预应尽快进行。在这些危及生命的情况下，非常有必要消化科医师、重症科医师和外科医师之间的合作努力，并且应该在个案的基础上做出决定。

内镜下溃疡病变的分层是确定内镜治疗方式和再出血风险的重要因素。高风险病变（即活动性出血或渗出、可见血管和静脉曲张），若技术上是可行的，则需要内镜干预。最佳内镜干预取决于UGIB的潜在原因。例如，内镜下注射肾上腺素的单一疗法，远不能与任何其他单一疗法相比（如：夹闭或热凝），不应再单独使用[44]。此外，与单纯内镜下注射肾上腺素相比，联合治疗（如：热凝联合注射肾上腺素）可减少再出血和第二种治疗方式的需要。因此，最好是使用夹闭/热凝和注射肾上腺素的组合，而不是单独使用这些干预措施的任何一项。

另一种内镜下治疗严重UGIB的方法是TC-325（Hemospray, Cook Medical, Bloomington, Indiana, USA）。喷雾止血剂是一种无机生物惰性粉末，当它接触血液或水分时，就会变得连贯和粘合。最近的成本效益研究表明它可能具有成本效益[45]。

内镜下静脉曲张套扎术（EBL）是食管静脉曲张的主要治疗方法。最近对7项RCT进行的荟萃分析显示，与内镜下硬化剂注射治疗相比，EBL可减少再出血（OR 0.52; 95% CI, 0.37–0.74）和死亡率（OR 0.67; 95% CI, 0.46–0.98）[46]。值得注意的是，EB L不常用于治疗胃静脉曲张，内镜下氰基丙烯酸酯注射是首选治疗方法[47]。临床医生应该认识到，氰基丙烯酸酯注射液对肺动脉和其他血管的远处栓塞风险很小（<1%）[48]。

球囊填塞

对于经内镜干预后。仍存在静脉曲张持续出血的患者，临床医生应该考虑球囊填塞，作为一种临时止血措施，直到得到确定的治疗。在使用球囊填塞之前，应进行气管插管以防止误吸。有三种类型的管子，Sengstaken–Blakemore管（有胃球囊和食道球囊，还有胃液抽吸口），Minnesota管（有食道吸引口），Linton–Nachlas管（有一个较大的胃腔球囊）。球囊可以充气24-48小时，但每12小时放气一次，以评估持续出血的情况。这些管子的插入虽然是安全的，但应该由训练有素的临床医生来完成。

介入放射和外科手术的作用

如果内镜治疗失败或不可能，应考虑请介入放射科医生和外科团队会诊。根据患者的血流动力学状况，CT血管造影可以帮助定位出血来源（如果在内镜下没有确认识别），并促进进一步的放射学干预。当确定UGIB为动脉来源时，经导管动脉栓塞应该是安全有效的。对13项队列研究进行了系统回顾表明，与手术相比，动脉栓塞减少了并发症，降低了再出血的风险[49]。然而，这些结果充其量是低质量的，治疗决定应该是个性化的。

持续或反复静脉曲张出血的患者应考虑经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）。.在一些小型研究中，对那些在各种方法无效的患者，它显示出了生存益处[50]。虽然TIPS是一种潜在的治疗食管和胃静脉曲张的手段；最近，经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）被用于治疗难治性胃底静脉曲张出血[51]。该方法包括将球囊导管逆行推进******静脉，把球囊充盈阻断血流，然后在球囊闭塞部位的近端注入硬化剂。这一操作在技术上可能具有一定的难度，需要有经验的介入放射学医师来进行。值得注意的是，对于难治疗病例，可以联合TIPS和BRTO进行治疗[52]。

结论

在这篇基于证据的综述中，我们讨论了严重UGIB患者的治疗。严重的UGIB是一种危及生命的疾病，需要入住ICU，及时识别和进行复苏治疗，纠正凝血病，以及给予确切的内镜、介入放射或外科治疗。