肺炎呼吸急促会有精神吗？肺炎居然治成了精神病

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病例呈现

女，76岁。因咳嗽伴发热1周，确诊为右下肺炎。患者既往无精神病史。住院后予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g静滴，qd治疗。

• 第1天患者无异常反应。

• 第3天时，患者出现狂躁、语无伦次、幻听、幻视等精神症状。查头颅CT、血气、血电解质、肝肾功能、血糖、血脂等，结果均属正常。

• 第4天停用左氧氟沙星，仅静滴维生素C、肌苷等，并配合吸氧。

• 第5天患者上述精神症状自行消失，并能安静入睡^[1]。

根据以上信息，你猜到原因是什么了吗？

探其原因，该患者主要是由于氟喹诺酮类药物的神经毒性造成的，很多抗菌药物容易透过血脑屏障或神经髓鞘，从而对神经系统产生影响。临床表现为思维混乱、语无伦次、肌肉震颤、脑病或惊厥。

抗菌药物致神经系统毒性较常见于氟喹诺酮类、β-内酰胺类、硝基咪唑类、大环内酯类、三唑类抗真菌药等；其中，伏立康唑、克林霉素、左氧氟沙星等致神经系统毒性发生率较高。

接下来，我们来回顾一下这几种药物的神经毒性：

1、青霉素类

通常，青霉素仅有少量通过血脑屏障，但在用量过大，静滴速度过快时，大量药物迅速进入脑组织，造成血-脑脊液中药物的浓度升高，干扰正常的神经功能，导致中枢神经系统发生严重的反应，如反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡等。

青霉素使用不当，通常会在用药后24-72h出现症状，所有年龄阶段都会出现，其中哌拉西林/他唑巴坦较为常见^[2]。

2、头孢菌素类

头孢菌素类对神经系统也有毒性，其发生率不仅与患者年龄、性别、肝肾功能及联合用药等有关，还与药物结构有关，如侧链碱性越强，药物与γ-氨基丁酸（GABA）受体的亲和力越强，发生神经毒性反应的风险越高，如头孢曲松、头孢吡肟^[3]。

3、大环内酯类

红霉素对神经系统的毒性主要表现在对听神经的损伤，但发生率较低。服药后也可发生暂时性感觉神经性耳聋，服药后数小时至数日即可发生，停药后一般可恢复正常，动物试验证明红霉素还可引起明显的癫痫发作。

交沙霉素、罗红霉素和罗沙米星等，其不良反应与红霉素相似，其中红霉素和克拉霉素较常见^[2]。

4、氟喹诺酮类

该类药物由于化学结构上氟原子的作用，具有较强的亲脂性，易通过血脑屏障进入脑组织及神经细胞内，对神经系统结构及功能产生不同程度的损害。可引起脑组织广泛性变性坏死，脑电图呈癫痫样放电。临床不良反应表现为头痛、头晕、失眠、烦躁不安、精神抑郁、幻觉、视力障碍、惊厥、癫痫、步态不稳及颅内高压等。

氟喹诺酮类对神经系统毒性的自强至弱顺序大致为：环丙沙星＞诺氟沙星＞氧氟沙星＞培氟沙星＞依诺沙星^[3]。

5、甲硝唑

该药最严重的不良反应是中枢神经系统毒性，如共济失调、脑病、癫痫、以某一肢体的麻木或感觉异常为主要特征的末梢神经病。甲硝唑神经毒性与累积剂量和暴露增加有关，由于重复接触甲硝唑有神经毒性的风险，建议限制其使用时间。

甲硝唑停药后6天脑病和小脑共济失调减退，停药6个月感觉性外周神经病消失^[3]，大剂量口服后发生运动性癫痫，因此有惊厥及其它中枢神经系统病史的患者应慎用。

6、氨基糖苷类

氨基糖苷类对中枢神经系统的毒性反应主要有耳毒性（耳聋、听觉丧失）、前庭毒性反应（头昏、眩晕、步态不稳、眼球震颤），并偶尔引起神经肌肉阻滞。这类药物对耳毒性往往是不可逆的。

7、多黏菌素

常见的有头痛、头晕、共济失调、肢体麻木等神经系统不良反应，较大剂量可致神经肌肉阻滞和呼吸停顿。肾功能减退者应减量使用，已使用有肾毒性药物的患者应慎用。

8、乙胺丁醇

该药对中枢神经系统的不良反应表现为恶心、呕吐、引起球后视神经炎，如反复出现可致视神经永久性损害。临床上一旦出现视力减退或辨色力改变应立即停药。

9、异烟肼

神经系统的不良反应主要是末梢神经症状，如肢体麻木、肌痛、四肢无力、共济失调、触觉和温觉损害、腱反射减弱、视神经炎等。

异烟肼能促使吡哆醇从体内排出，并引起末梢神经炎。这种反应与剂量有关，并常见于营养不良者。

10、碳青霉烯类

碳青霉烯类抗菌药物可诱发神经毒性，发生率约为0.01%-3%。主要由于其阻止GABA与受体的结合，从而干扰GABA的神经抑制作用，改变神经突触传递兴奋性和抑制性的平衡，导致癫痫发生的危险性增高。

神经毒性发生率：亚胺培南（1.5%）＞厄他培南（0.18%）＞美罗培南（0.08%）^[4]。

11、唑类抗真菌药

在唑类抗真菌药物中，伏立康唑特别容易出现神经毒性。有报道显示，当伏立康唑血药浓度大于5.5μg/mL时，20%-33%的患者可以出现神经毒性^[4]。

12、恶唑烷酮类

利奈唑胺可以抑制单胺氧化酶A和B，合并使用可以引起5-羟色胺升高的药物可能产生5-羟色胺综合征，继而出现神经不良反应。5-羟色胺综合征可表现为震颤、精神状态改变、昏迷或死亡^[2]。

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参考文献：

[1]王培霞.左氧氟沙星致精神异常病例分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,(15):102-102.

[2]Antibiotics and Mental Status Changes.Medscape Pharmacists.January 05，2017.https://www.medscape.com/viewarticle/873864_2.

[3]徐丙发,秦侃,孙静等.抗菌药物致神经系统不良反应发生情况回顾性分析[J].中国医药导报,2020,17(17):169-172.

[4]衡宇,杨蒙蒙,张琰等.一例美罗培南诱发癫痫发作的病例分析[C].2014年中国临床药学学术年会暨第十届中国临床药师论坛论文集.2014:177-180.

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