原发纵隔大B细胞淋巴瘤容易被忽略的知识点 原发纵隔大B细胞淋巴瘤容易被忽略的知识点

作者：嘟嘟妈

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原发性纵隔大B细胞淋巴瘤（Primary mediastinal large B-cell lymphoma,PMBCL）起源于胸腺B细胞，占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的2%-3%、占弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的6%-10%，多见于30-40岁女性^[1]。在日常工作中当我们在管理PMBCL患者时，有哪些容易被忽略的知识点呢？本文将围绕PMBCL患者的临床、病理特征，以及诊断、预后和疗效评估相关知识点进行系统梳理，希望能对大家有所帮助。

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PMBCL的临床特征

PMBCL初诊时一般在局部区域扩散至锁骨上、颈部、肺门淋巴结以及纵隔和肺，广泛的结外病灶在初诊时并不常见（约占25%）^[2]。临床通常表现为前纵隔巨大肿块导致的局部压迫症状,包括呼吸困难、咳嗽、吞咽困难和上腔静脉综合征（发生率高达50%）^[3]，且常伴有胸腔或心包积液（常与患者不良预后相关）^[4]。

2

PMBCL的病理特征

取病灶组织活检，并让经验丰富的淋巴瘤病理学专家进行病理学诊断是确诊PMBCL的重要标准，但是否为纵隔原发需要结合临床及影像学检查综合判断。另外，若无危及患者生命的临床特殊情况，在患者病灶组织活检前不推荐使用糖皮质激素治疗。

PMBCL起源于胸腺B淋巴细胞，其病理形态学特征表现为中等至大的B细胞弥漫性增殖；瘤细胞表面表达B细胞抗原，缺乏表面免疫球蛋白（sIg）；典型的免疫组化表型为：CD19 ，CD20 ，CD22 ，CD21-，CD23 ，80%以上的病例CD30弱 ，CD15-^[2,5]。

PMBCL的基因表达图谱（GEP）显示其基因表达的模式与DLBCL-非特指型（NOS）不同，而与经典霍奇金淋巴瘤（CHL）更相似^[6]。目前认为PMBCL的发病机制主要涉及三种信号通路的主要激活机制：NF-κB信号通路的激活（REL扩增、TNFAIP3的失活突变），JAK-STAT信号通路激活（SOCS1失活突变、JAK2扩增与IL-13过度表达），肿瘤细胞与微环境和免疫系统相互作用的调节（HLA Ⅱ类抗原的下调、PDL-1和2扩增或易位）^[7]。另外，PMBCL中已被证实存在染色体9p24.1区域的扩增，编码CD274（PD-L1）的基因和编码PDCDILG2（PD-L2）的基因，且CD274/PD-L1的表达被认为是可能影响患者预后的生物标志物^[8-9]。

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PMBCL患者分期及预后特点

推荐使用PET/CT作为评估初诊时PMBCL患者分期的检查手段，若无特殊情况初诊PET-CT检查应避免使用糖皮质激素治疗；分期目前推荐使用2014年Lugano修订版Ann Arbor分期系统^[10]。PMBCL其他的常规基线检查，参照DLBCL-NOS患者。

由于PMBCL通常为年轻患者，且病灶多局限于纵隔，结外受累少见，因此国际预后指数（IPI）系统对PMBCL患者的预后判断有限。有回顾性研究显示PMBCL患者不良预后因素包括：乳酸脱氢酶（LDH）水平＞正常上限的2倍，年龄>40岁，男性，临床分期为进展期，与纵隔非连续性的结外侵犯（如肾脏、肾上腺、肝脏、卵巢），诱导治疗效果差（＜部分缓解）^[11]。

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PMBCL患者治疗前生育问题讨论

众所周知，化疗对患者生育能力具有潜在的不利影响。因此对于PMBCL这类好发于青年人群的淋巴瘤，在开始化疗之前，应充分的与患者及家属沟通化疗的生殖毒性、并积极的讨论可能保留生育能力的措施。若有必要，男性可提前保存精液，对于女性患者也应该考虑讨论使用生育保护技术的机会。另外，若怀孕期间出现PMBCL的患者应由专攻高危妊娠的妇产科医生进行治疗^[12]。

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PMBCL患者疗效评估注意事项

参照NHL的2014版Lugano疗效判断标准，推荐使用PET-CT Deauville 5分法用于评估患者的治疗后的疗效。但需要注意在使用PET-CT Deauville 5分法判断PMBCL疗效时标准有所不同：美国NCI的DA-EPOCH-R治疗PMBCL的II期研究显示，终期PET-CT评效Deauville 1-3分者复发概率为2%、Deauville 4分者复发概率为6%而Deauville 5分者复发概率为50%^[13]；因此在PMBCL患者终末期使用PET-CT评效时Deauville 4分者不应判断为疗效不满意。

另外，需要注意的是为了避免PET-CT假阳性结果对PMBCL患者终期疗效判断的干扰，如果患者接受了巩固放疗则应在放疗结束后2-3个月进行PET/CT评估；如果患者仅接受化疗，则应在化疗结束后6周进行PET-CT评估^[12]。如果患者一线治疗结束后PET/CT评估呈阳性，强烈建议进行活检拿到组织病理学证据，然后再考虑是否需要进行其他治疗^[14]。

参考文献：

[1]. Cazals-Hatem, D., Lepage, E., Brice, P., et al.Primary mediastinal large B-cell lymphoma. A clinicopathologic study of 141 cases compared with 916 nonmediastinal large B-cell lymphomas, a GELA(Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte) study. Am. J. Surg. Pathol. 1996.20 (7),877–888.

[2]. Faris JE, LaCasce AS. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. Clin Adv Hematol Oncol 2009;7:125-133.

[3]. Chim, C.S., Liang, R., Chan, A.C., et al. Primary B cell lymphoma of the mediastinum. Hematological Oncology, 1996;14, 173–179.

[4]. Aoki, T., Izutsu, K., Suzuki, R., et al. Prognostic significance of pleural or pericardial effusion

and the implication of optimal treatment in primary mediastinal large B-cell lymphoma: a multicenter retrospective study in Japan. Haematologica, 2014; 99, 1817–1825.

[5]. Swerdlow SH. Keynote lecture: Kn06 update on the WHO classification of malignant lymphomas. Pathology 2014; 46(Suppl. 2): S2.

[6]. Rosenwald A, Wright G, Leroy K, et al. Molecular diagnosis of primary mediastinal B cell lymphoma identifies a clinically favorable subgroup of diffuse large B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma. J Exp Med 2003;198:851-862.

[7]. Twa DD, Chan FC, Ben-Neriah S ,et al. Genomic rearrangements involving programmed death ligands are recurrent in primary mediastinal large B-cell lymphoma. Blood 2014; 123: 2062–2065.

[8].Green, M.R., Monti, S., Rodig, S.J., et al. Integrative analysis reveals selective 9p24.1 amplification, increased PD-1 ligand expression, and further induction via JAK2 in nodular sclerosing Hodgkin lymphoma and primary mediastinal large B-cell lymphoma. Blood, 2010;116, 3268–3277

[9]. Bledsoe, J.R., Redd, R.A., Hasserjian, R.P., et al.The immunophenotypic spectrum of primary mediastinal large Bcell lymphoma reveals prognostic biomarkers associated with outcome. American Journal of Hematology, 2016; 91, E436–E441.

[10]. Cheson B, Fisher R, Barrington S, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and

response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 2014;32:3059-3068.

[11]. Maurizio Martelli , Andrés Ferreri , Alice Di Rocco et al. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 May;113:318-327.

[12]. Kate Cwynarski , Maria A V Marzolini , Sally F Barrington, et al. The Management of Primary Mediastinal B-cell Lymphoma: A British Society for Haematology Good Practice Paper. Br J Haematol. 2019 May;185(3):402-409.

[13]. Dunleavy, K., Pittaluga, S., Maeda, L.S., et al. Dose-adjusted EPOCH-rituximab therapy in primary mediastinal B-cell lymphoma. New England Journal of Medicine.2013,368, 1408–1416.

[14]. U Vitolo , J F Seymour , M Martelli et al. Extranodal Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL) and Primary Mediastinal B-cell Lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-Up. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v91-v102.

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