痰中有血是肺癌的早期症状吗？反复血痰以为是肺癌结果却是这种病

那天上午，来了一位48岁的中年大叔，一脸表情忧虑的样子。一见到我就说，医生，我老是咳嗽有血，是不是有肺癌啊?我说，你先别着急，慢慢说。然后我叫他将发病经过详细讲了一遍。

原来大叔常年吸烟，有20多年烟龄了。每天都要抽一到两包烟。最近3年多，经常性的有点咳嗽、咳痰。一般都是少量的白稀痰，特别是早晨起来或者天气变化的时候多。一直考虑是抽烟多导致的，也没怎么在意。最近一个星期，大叔自觉咳嗽比平时多了。白天痰少，夜间痰多。最令他忧心忡忡的是咳嗽的时候，还伴随有咯血。虽然每次量不多，约2-3ml。但是每次咳嗽，都会有咳血痰约1-2次。他听人说，长期抽烟的病人，特别是40岁以上的人，如果出现咳血痰，很可能就是得了肺癌了。一听到这个说法，顿时整个人都觉得不好了。自己越想越觉得像是肺癌。所以急急忙忙跑过来我们这里看。

”大叔,您不用太担心，不是说一咯血，就一定是肺癌的。我们临床上常见的咯血的原因有肺结核、支气管扩张、肺部肿瘤等。其实一般的肺炎都可以引起咯血啊。我们先检查看看吧。”我安慰他。

“首先，我们要明确一下，你究竟是不是咯血。”大家可能觉得有点疑惑，是不是咯血，难道病人自己还不知道吗?还别说，临床上还真不少。因为有时候病人会将呕血当成咯血的。甚至将口腔牙龈出血当成咯血的。之前我就接诊过一个病人，说是有咯血。在门诊抽血化验、胸片等都做了，结果都是正常的。咯血原因不明，于是收到住院部进一步检查。我叫他张口一看，结果发现很明显的烂牙，是牙出血惹的祸。所以我首先要确认病人是不是真的咯血。

“我确定是咯出来的血，不是牙出血。我的牙齿好着哩。”他很肯定的说。为了表示他没有牙出血的问题。还特意张口露了一口洁白的牙齿给我看。

“那你平时有没有其他病史啊？除了刚才说的呼吸科常见引起咯血的疾病以外，其他科的疾病，比如说高血压性心脏病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心衰、凝血功能障碍等疾病都可以引起咯血。”

“这些都没有的。我除了吸烟平时有点咳嗽，其他都好好的。没有高血压病、风湿性心脏等其他任何疾病。”

“那你除了咳嗽、咯血，有没有发热、胸痛、气喘这些不舒服呀?我们要注意排除是不是肺部感染导致的。这个还是很常见的。”

“没有的，我一直都没有发热。就是突然有一天就出现咯血了。每次都是晚上咯血的多,白天少。”

“好的，你没有其他病史，主要是咳嗽、咯血，首先还是考虑呼吸系统疾病。毕竟这是引起咯血最常见的病因。我给你开抽血化验检查一下血常规、C反应蛋白、降钙素原、血沉、凝血功能，还要做胸部CT初步评估一下有无肺部感染、支气管扩张、肺结核等肺部疾病。”

“医生，胸部CT能看到肺癌吗?我听人说癌症病人体重会减轻的，我也没变瘦，应该不是肺癌吧？”病人还是很担心肺癌的问题。

“是的，胸部CT检查对于肺部疾病来说是一个很好的检查。我们现在都提倡用低剂量cT来筛查早期肺癌。如果真的是有刚才我给你说的那几种肺部病变，胸部CT都可以看得很清楚的。”我给他解释道。

病人表示理解，然后说，“那就好,医生你先开单吧。”

病人拿着我开好的检查，去缴费检查了。下午病人带着检查结果回来找我。结果跟我和病人预期的完全不一样。胸部CT检查只看到一点慢性的炎性结节。没有看到任何肺部感染、支气管扩张、肺结核等肺部疾病的迹象。这就奇怪了。病人平时没有什么病史，肺部又没有问题。这咯血到底是哪里来的呢?

“你每次咯血究竟是怎么咯出来的呢?你再确认一下，是不是真的是咯血，有没有可能是呕血?”我再次询间病人。如果是呕血，我们要考虑消化系统疾病,如胃溃疡、十二指肠溃疡并出血、胃癌并出血等疾病，做胸部CT自然是检查不来的。我叫病人再仔细想一想，有没有可能不是咯血，而是呕血。

“我确定是咳出来的血。”病人很肯定的说。“哦，我想起来了，这次咳血跟平时有点不一样。我是每次躺下来就容易出现咳血痰，所以晚上多。白天如果睡午睡的话，躺下来也会出现咳血痰。坐起来就基本不咳。”他又补充了一个跟平时不一样的地方。

一躺下就咳，坐着就不咳。不会是鼻腔的问题，鼻后倒流入口腔所致吧。我问他是否合并有鼻塞、流涕这些症状，他表示不太明显，似有似无。按目前他描述的情况，是要考虑鼻子的问题的。因为我们广东是鼻咽癌高发区。所以我当时一闪而过的念头就是，不会是鼻咽癌导致的吧。结果大叔说他是四川人，也没有其他相关的病史。可也不能就此说不是啊。于是我请了耳鼻咽喉科会诊。很快会诊意见就出来了。耳鼻喉科的医生检查了后，说鼻腔通畅,没有看到明显的异常。不考虑他们科的问题。

如果不是鼻部的问题，那会是什么问题呢?我反反复复问病人，他还是强调躺下来就会咳血痰，坐起来就不会。虽然耳鼻喉科不考虑，我还是高度怀疑鼻子的问题导致的，最大可能就是鼻咽癌。我跟病人说，你的症状上来说，虽然耳鼻喉科给你检查，没发现什么问题。但是毕竟没有做鼻咽镜的。有些问题有可能会遗漏。我还是考虑要排除一下鼻子的问题。建议你做一个鼻咽CT检查明确一下。大叔也着急想搞明白是什么问题。很爽快的答应了。我陪他去CT室做的检查。在CT室操作台的显示屏上，我看到了最不想看到的结果。真的在鼻咽部看到了一个占位性病变。后来，进一步的活检病理证实了是鼻咽癌。剩下的就是进一步治疗了。

备注：在我国，鼻咽癌以华南地区发病率最高。广东是其中的一个好发地区。早期可出现时有时无的涕中带血。平卧位时容易倒流入口腔，刺激咽喉，咳出来。令人误以为是“血痰”。如果是合并有鼻塞等其他鼻部的症状，还是比较容易诊断的。如果其他症状不典型，反复的表现为这种“血痰”，有可能会误导我们的判断。因此,反复咳“血痰”，除了考虑呼吸科的疾病意外，有时候我们还要注意是不是鼻子的问题导致的。