出现严重晕厥后怎么处理？这份诊治攻略不可错过

*仅供医学专业人士阅读参考

不是所有的晕厥都很可怕……

撰文 | 人间世

每次听到“医生，某某床晕倒了”这句话，心里都会不自觉地咯噔一下，脚步也不自觉地加快，开始推着除颤器在病房里飞奔……

但，并不是所有的意识丧失都这么可怕，今天就给大家介绍一种良性晕厥。

病例简介

患者17岁男性，发作性晕厥1年。患者共出现2次意识丧失，多于长期站立中出现，发作前伴有恶心、面色苍白、出汗、头晕，发作中无抽搐、大小便失禁，持续1分钟左右自行恢复，恢复后自觉乏力，无外伤史、后遗症，无胸痛、心悸等不适。否认用药史、猝死家族史。

后患者就诊于我院，完善相关检查：

• 心超：心脏结构及功能未见异常。

• 动态心电图：窦性心律不齐，夜间偶见二度1型房室传导阻滞，偶发房性早搏。

图1 心电图示窦性心律不齐、左室高电压

• 冠脉CT：未见冠脉起源及走形异常。

• 直立倾斜试验：硝酸甘油继发试验期间出现恶心、头晕、黑朦，同时收缩压从112 mmHg下降至87 mmHg，心率从基线68 次/分下降至52 次/分，无停搏，平卧后迅速好转。

图2 血压趋势图

图3 心率趋势图

临床诊断考虑血管迷走性晕厥（血管抑制型），嘱患者避免诱因，并给予患者教育。

问题来了，什么是血管迷走性晕厥？

血管迷走性晕厥属于晕厥中的一种，所以要了解血管迷走性晕厥的概念，首先要理解晕厥的定义。晕厥是一种一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，具有突发性、一过性和自行恢复性。血管迷走性晕厥是由自主神经的异常反射而导致血压、心率下降，引起脑部低灌注而出现晕厥发作，是晕厥最常见的病因。我们常说的“晕血”也属于血管迷走性晕厥的范畴。

目前，诊断主要依赖临床表现及排除其他晕厥病因。典型表现为多由情绪紧张或长时间站立诱发，并有特征性表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。该患者的临床表现基本符合典型的血管迷走性晕厥特点。

直立倾斜试验，略显尴尬……

我们处理晕厥待查时，总是避不开直立倾斜试验。

但是每位主任在查房的时候总会说这样一句绕口令：直立倾斜试验阳性，并不一定是血管迷走性晕厥；直立倾斜试验阴性，并不是一定不是血管迷走性晕厥。总是让人怀疑这个检查存在的必要性……

• 2018年的晕厥指南也列出了多种心血管疾病均可以出现直立倾斜试验阳性，也强调了最需要它的情况中（难以解释的晕厥）反而诊断价值是最不理想的，再次暴露了其尴尬的境地。但也指出了该项检查的另一种意义——检测低血压倾向。

图4

• 另外，直立倾向试验结果判断可能并没有统一的规范，在各大医疗中心都有各自的规定。这里向大家介绍一下中国心脏联盟的阳性标准，它分为四型。

表1 直立倾斜试验阳性标准分类

接着我们回到这个患者的直立倾斜试验结果上来：患者出现晕厥先兆症状，同时血压下降幅度大于30 mmHg，同时心率下降未小于40次/分、也无停搏，故考虑3型血管抑制型。

我想大家都注意到了血压下降前患者出现了短暂的心率明显增快，这又该如何解释呢？这里还得回到上一部分的机制上来，在迷走神经兴奋之前首先是交感神经的过度激活，但是伴有排空效应，所以心率明显升高，但是血压变化不大。

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参考文献：

[1]2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope.

[2]2015 heart rhythm society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope

责任编辑：彭建萍

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