克服耳压的最佳方法 我们该具备哪些临床思维

耳气压伤（barotrauma），是指大气压力突然增高引起鼻咽部及咽鼓管压力增高，咽鼓管圆枕受压，耳内压力快速低于大气压（压差多超过90mmHg临界值），咽鼓管无法被动开放，所引起的急性单侧或双侧中耳通气障碍。临床通常表现为耳痛、耳满胀感、听力下降及耳鸣，也可出现眩晕及眼震。耳气压伤多见于乘坐飞机的降落过程中或潜水员深潜时。

【印象诊断】

问题：根据主诉，应考虑哪些疾病？最有可能的诊断是什么？

诊疗思维：首先考虑耳气压伤、内耳减压伤，还应考虑外耳和中耳常见感染性疾病等。

知识点

耳气压伤累及部位耳气压伤主要损伤部位在中耳。但过高的压差甚至可造成外耳道内血管破裂，表现为外耳道出血；鼓膜向内塌陷（甚至撕裂），经听骨链传递，镫骨底板及卵圆窗膜内陷，淋巴液压力传递至圆窗膜引起圆窗膜破裂形成外淋巴瘘时，内耳亦可受累。因此耳气压伤可累及外耳、中耳、内耳。

【问诊】

问题：根据主诉，在问诊中需要注意哪些要点？

临床思维：

1.耳痛、听力下降、耳鸣是耳气压伤的典型表现。

2.问诊要点

（1）耳痛、听力下降、耳鸣出现时间和程度，乘坐飞机前是否存在。

（2）飞机起飞降落时是否存在耳胀满不适感。

（3）伴发症状或有意义的阴性症状：是否伴有眩晕及恶心呕吐。

（4）既往诊疗经过以及慢性疾病史：采取过哪些治疗，疗效如何；既往是否有耳道流脓、鼻炎、鼻咽部病史等。

病史问诊：患者于昨日上午乘坐飞机时在飞机降落过程中突感左耳痛，伴左耳听力下降、耳鸣、耳胀满感，持续15分钟左右无缓解，飞机降落后在机场休息一个半小时感左耳痛及耳鸣好转，患者当日未就诊未用药。因次日左耳仍感听力稍差，下午来院就诊。既往史：无其他系统性疾病，无耳道流脓史，无耳部手术外伤史，无耳聋家族史。

【查体】

问题：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些要点？

临床思维：应重点检查外耳道以及鼓膜，注意鼓膜是否有穿孔，鼓室内是否有积液或积血等。

专科查体：双耳廓无畸形，乳突区无红肿及压痛；左耳外耳道未见明显异常；左鼓膜内陷、充血，左鼓室内积血（蓝色鼓膜）（图4-3）；右外耳道及鼓膜未见异常。双下鼻甲稍肥大，中鼻道及嗅裂清洁；鼻咽部光滑、对称，未见新生物；咽腔未见双侧扁桃体肥大，间接喉镜下未见异常。

图4-3患者纤维耳内镜图片（左耳）

【辅助检查】

问题1：为进一步明确诊断，此时最需要进行何种辅助检查？临床思维：结合病史及专科查体，诊断为耳气压伤的可能性较大，此时，需查音叉试验、纯音听阈、鼓室图。

辅助检查结果：音叉Weber试验偏向左侧。纯音测听提示为左耳传导性听力下降，平均听阈45dBHL。鼓室图示左耳B型，右耳A型。瘘管试验阴性。前庭眼反射试验阴性。颞骨高分辨率CT示未见听小骨移位，无中耳乳突炎。

【病情分析】

问题：患者辅助检查结果有何提示？ 临床思维：音叉试验及纯音测听提示为左耳中度传导性耳聋，耳纤维内镜及鼓室图提示左鼓室内积血。

知识点

Frenzel镜观察耳气压伤时的眼震眼震多朝向患侧，若存在圆窗膜破裂则可能既朝向患侧又朝向对侧。

【诊断】

问题：本病例的初步诊断及诊断依据是什么？ 诊疗思维：根据无耳部既往流脓等既往史，有明确乘飞机下降过程中诱发的左耳痛伴听力下降及耳鸣病史、查体发现左耳鼓膜充血，鼓室内积血，纯音听阈检查提示中度传导性听力损失，鼓室图见左耳B型，耳气压伤的诊断比较明确。

【鉴别诊断】

问题：本病例最主要应与哪种疾病进行鉴别？ 临床思维：本病应与内耳减压伤进行鉴别：内耳减压伤比耳气压伤更易累及前庭，因此患者眩晕的发生率较高且程度较重，而听力下降及耳鸣却相对较少。

知识点

内耳减压伤的发病机制和分型根据Boyle定律（在定量定温下，理想气体的体积与气体的压力成反比），当外界压力降低，气体体积增大，一旦低于气体溶解于液体内所需的压力时，内耳微循环及内淋巴液内可产生惰性气体（例如氮气）气泡，栓塞血管纹、半规管等结构，从而导致内耳功能受损。减压伤Klingerman分型：Ⅰ型（轻型）：主要累及皮肤、肌肉、关节；Ⅱ型（重型）：累及肺、心血管、神经系统、特殊躯体感觉系统（例如耳）。

【治疗方案】

问题1：治疗的原则是什么？

临床思维：耳气压伤的治疗原则是去除病因，使中耳腔与外界气压恢复压衡。可使用Politzer球行咽鼓管吹张或置入导管扩张。若中耳持续负压，可行鼓膜切开并放置通风管。若有内耳受累，需要使用较大量的激素及改善血液流变学的药物，卧床，床头抬高30°，避免用力擤鼻或咳嗽。怀疑圆窗膜已破裂，可行鼓室探查术并封闭瘘管。若有鼻腔、鼻咽部或中耳细菌感染，需应用抗生素。

问题2：若患者为潜水所致的内耳减压伤，应当如何处理？ 临床思维：密切观察是否合并其他器官的气压伤（肺气肿、气胸、大血管气栓形成等）。若有减压伤，需在放置鼓膜通风管平衡压力的同时积极尽快行高压氧治疗（促使氮气等惰性气体气泡从组织回到液体中）。

【出院随访】 问题：出院后应注意些什么？ 临床思维：定期复查耳纤维内镜、纯音听阈。

出院后情况：本例患者出院后定期复查，恢复顺利，一个半月后门诊复诊左耳听力恢复正常，两个半月后左鼓室内积血已完全吸收。

【小结】

耳气压伤多见于特定的诱因，例如乘坐飞机及潜水。患者存在鼻腔、鼻咽部、耳部疾病者较易发生。耳内镜、听力的检查是必需的。患者出现眩晕时，提示圆窗膜可能已破裂。治疗前需要鉴别内耳减压伤，因为两者的治疗策略有一定差异。本病若无内耳损伤，耳痛及听力下降多为暂时性，预后良好。若出现圆窗膜损伤，可致长期眩晕、耳鸣，以及波动性感音神经性听力下降甚至全聋。