胆囊癌多处扩散还有治愈的可能吗？向，癌中之王说不

王祥宇 主治医师 肝胆外科 复旦大学附属华山医院

胆囊癌是一种病因复杂、具有高度侵袭性的胆道系统肿瘤，早期没有明显症状，当患者因出现腹痛、黄疸等不适症状而就诊时，往往已经局部进展、甚至发生转移。对于肿瘤局部进展的胆囊癌患者，如按照传统的全身化疗方案进行治疗，平均生存期只有一年左右。因此胆囊癌和肝癌、胰腺癌一样，都是“癌中之王”的有力竞争者。那么，近年来兴起的靶向治疗以及免疫治疗，是否可以改变胆囊癌患者的命运呢？接下来介绍的就是这样一个病例。

萧女士今年48岁，有多年胆囊结石病史，并不时有胆囊炎发作。因为工作繁忙，一直没有选择手术，也没有规律复查。2021年以来，萧女士的腹痛发作越来越频繁，程度愈发严重，并且出现消瘦、乏力的症状。六月份，萧女士在当地医院做了B超检查，结果犹如晴天霹雳，B超显示胆囊部位有一个很大的肿块。进一步的增强CT和增强磁共振也证实，胆囊区有一巨大占位，考虑胆囊癌，并且肿瘤已经侵犯肝脏并向腹腔突出，同时侵犯门静脉和肝动脉。萧女士赶紧就诊于当地三甲医院，寻求手术。但遗憾的是，按照目前的情况，想要通过手术来彻底切除肿瘤几近天方夜谭。

慌了神的萧女士辗转数家三甲医院，均被告知无法做手术，建议做姑息性化疗。更糟糕的是，随着肿瘤的发展，萧女士开始出现黄疸的症状。最终患者来到了华山医院就诊。当时并没有急于给患者制定治疗方案，而是先给患者做了一个全身的PET-CT检查，结果显示，肿瘤并没有转移到全身其他部位，这意味着肿瘤仍然属于局部进展，这为转化治疗提供了可能。

对于局部进展胆囊癌，如果按照传统的化疗方案，患者的平均生存期仅有1年左右。近年来，随着靶向治疗以及免疫治疗的发展，华山医院肝病中心团队也对晚期胆道肿瘤的治疗做出了探索，并且积累了转化治疗的成功经验。在门诊，与患者及家属进行了深入沟通，说明了不同治疗方案的利弊，对患者的疑惑给予了耐心的解答。患者及家属的治疗意愿非常强烈，表示愿意尝试转化治疗。因此，该患者被纳入了肝胆肿瘤的多学科讨论。

虽然与患者达成了共识，但是眼下萧女士还面临着更棘手的问题，那就是肿瘤引起的梗阻性黄疸。经过磁共振胆道成像的检查，感染科张巨波教授迅速明确了梗阻的部位，并结合该患者情况，迅速为患者实施了更加便捷且安全的PTCD减黄。患者黄疸很快开始下降，肝功能也开始好转。紧接着，MDT团队为其制定了积极的化疗 靶向 免疫治疗的转化方案。虽然治疗存在一些副反应，但是萧女士还是坚持了下来。她感觉右上腹部的疼痛减轻了许多，这给了她进一步治疗的信心和勇气。经过四个周期的转化治疗。萧女士进行了复查，令人欣喜的是，肿瘤明显缩小，之前受压迫的胆管也恢复通畅了。这表明萧女士的病情在向好的方向发展。

经MDT讨论之后，肝病中心团队决定再为患者做4周期的转化治疗。共8个周期的转化治疗结束后，复查结果显示胆囊肿瘤进一步缩小。经评估，认为患者通过前期积极的转化，目前病灶已经达到了可以手术切除的标准。完善了术前检查后，患者于2021年12月份行胆囊癌根治术。手术非常顺利，萧女士也在元旦前顺利出院。

小科普——什么是胆囊癌？

胆囊癌，顾名思义，是指起源于胆囊的恶性肿瘤，属于胆道系统恶性肿瘤的一种。相较于肝癌，胆囊癌发病率较低，但我国属于胆囊癌高发地区，且近年来发病率不断升高。胆囊癌的病因非常复杂，包括胆囊疾病（胆囊结石、胆囊息肉）、不良生活习惯（高脂饮食、肥胖）、遗传因素等。其中，胆囊结石是胆囊癌最常见的病因，尤其是无症状的胆囊结石，因为极容易被忽视而耽误诊治，被称为“无声的杀手”。近年来，胆囊切除术的普及对于预防胆囊结石引起的胆囊癌有重要的意义。但总体来说，胆囊癌恶性程度比较高，在早期筛查不到位的情况下，大部分病人就诊时已经是晚期。因此，胆囊癌的预后极差，五年生存率仅有17%左右。

小科普——胆囊癌应该如何治疗？

对于早期和中期胆囊癌，手术切除仍是唯一根治性治疗手段。规范的胆囊癌根治术包括胆囊联合部分肝脏切除，同时进行肝门淋巴结清扫，术后需要配合辅助化疗。及时而规范的手术治疗是治疗早中期胆囊癌的关键，可有效降低胆囊癌的复发率，改善预后。而对于晚期胆囊癌，系统化疗仍是目前最常用的临床治疗手段，尚缺乏有效的分子靶向治疗手段。但是，目前的系统化疗方案面临着有效率低、疾病控制时间较短的问题，患者的平均生存期仅有1年左右。近年来，随着分子靶向治疗药物的进步和免疫治疗的问世，给胆囊癌患者带来了新的治疗选择。尤其是局部晚期胆囊癌，经过多药联合的转化治疗，有可能带来手术治疗的机会。