行政诉讼文书样式117：授权委托书

（公民个人用）

正文

（公民个人用）

授权委托书

（公民个人用）

委托人姓名：

受委托人姓名： 性别：

工作单位：

住址： 联系电话：

现委托×××在我与×××……（写明案由）一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。委托事项与权限如下：

……（写明委托事项及权限）。

委托人：×××（签名盖章）

受委托人：×××（签名盖章）

××××年××月××日