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住所地：
法定代表人姓名：职务：
受委托人姓名：
工作单位：联系电话：
受委托人姓名：
工作单位：
联系电话：
现委托在我单位注：若为自然人，则改为“我”与纠纷一案中，作为我方的`委托代理人。委托权限如下：注：根据案件的类型和阶段选用
1、代为参加诉讼、仲裁、执行、复议、听证等活动;
2、代为承认、变更或放弃诉讼、仲裁、执行、复议、听政等请求该项权限用于代理一审原告、二审上诉人、再审申诉人、仲裁申请人、执行申请人、复议申请人、听政申请人等;
3、代为签收有关法律文书，进行和解。
委托单位注：若为自然人，则改为“委托人”：
法定代表人：
年月日
