事故时间：
年 月 日 时 分 登记时间：
年 月 日 事故地点：
当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
责任裁定
当 事 人
签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。
甲方签名：
;乙方签名：
;丙方签名：
。
索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字
甲 交强 □是;□否 □是;□否
商业 □同交强险;
□其它：
乙 交强 □是;□否 □是;□否
商业 □同交强险;
□其它：
丙 交强 □是;□否 □是;□否
商业 □同交强险;
□其它：
注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。当事人是指事故车辆驾驶人。;2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章：
前台复核盖章：
快处中心盖章：
