拔管后声音嘶哑是什么原因?拔管后声音嘶哑别轻视
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63岁男性患者,因胰腺恶性肿瘤行胰十二指肠根治手术,术前放置胃管,入室后发音正常,全麻诱导后行气管插管。术毕拔管后患者声嘶,主管麻醉医生考虑为声带损伤,未予处理。
术后症状持续无缓解,再次请麻醉科评估病情。麻醉随访人员再次判断为声带损伤,外科也未予特殊处理,直至术后18天患者症状仍无缓解,请耳鼻喉科会诊明确为环杓关节脱位,术后21天全麻插管下行复位术,于复位后15天出院。
- 定 义
『环杓关节脱位』是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。而术后环杓关节脱位是全身麻醉术后较严重并发症,患者出现声音嘶哑、饮水及吞咽呛咳等。
- 发 病 率
不同医院及不同患者群体报道不一,为0.009%-0.097%,实际上临床工作中许多环杓关节脱位被漏诊或误诊,实际发生率要高于文献报道。
- 风险因素
与患者身体状况、环杓关节解剖特点、关节囊松弛度、麻醉诱导操作、拔管操作、置入胃管等有关。(表1)
表1 风险因素
环杓关节 | 解剖学基础及特点
图1 环杓关节
环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌、环杓后肌、环杓韧带组成。杓状软骨沿着关节的垂直轴做内、外旋转运动,同时伴向内、外的滑动,共同使两侧的声带突相互靠近或分开,因此使声门开大或缩小。
环杓关节特点
①关节面浅,关节囊松弛,容易在外力作用下脱位;②维持杓状软骨向前的肌肉数量多于向后的肌肉数量,以左前内侧脱位最常见。③较小的力即可发生脱位,多发生于声门暴露、气管插管、胃管置入等过程。
临床表现
①不同程度的声音嘶哑甚或失声。声音嘶哑为环杓关节脱位的典型症状,发声以气息声为主,不能大声说话,高音不能,发声费力,易疲劳;②严重者出现饮水吞咽呛咳,说话时可出现气短胸闷,可伴呼吸困难;③部分患者伴有咽痛及吞咽痛。
诊断与鉴别诊断
诊断依据
- 病 史
有诱发因素,如气管插管、胃镜检查、胃管置入等侵入性操作史。
- 临床表现
声音嘶哑、饮水呛咳,甚或吞咽困难、咽痛及呼吸困难等。
- 辅助检查『喉镜』杓状软骨粘膜充血、肿胀,声带运动差,声门裂呈不等腰三角形,可用于诊断及鉴别诊断(喉返损伤)。
- 肌电图可基本确定声带麻痹的原因,是由于环杓关节脱位还是源于喉返神经损伤。
- 其 他喉部普通CT因扫描层距太大,对环杓关节脱位诊断意义不大。
『轴位多层螺旋CT』(薄层或超薄层)扫描可协助诊断环杓关节脱位,能准确判断杓状软骨前后、左右的移位。CT扫描无法清楚的显示软骨组织,MRI不仅可以分析软骨形态学,也可分析软骨成分,此时使用CT结合MRI有利于诊断。
鉴别诊断
表2 与单侧喉返神经损伤进行鉴别
治 疗 | 原则及方式
治疗原则为:纠正脱位,恢复或改善声带运动及发声功能。
闭合性手术
①治疗效果:首选治疗方法,即可治疗又可诊断。
②复位成功:标准是患侧声带恢复活动、双侧声带闭合完全以及患者发声明显改善。
③治疗时间:复位效果不佳者可依据关节黏膜肿胀程度,于2~7天后再次进行局麻下复位,一般可反复复位3~4次。应尽早行复位术,因关节组织纤维化和强直的发生可早至脱位后48h,在24~48h内复位效果最为理想。若杓状软骨肿胀剧烈,可待肿胀大部分消退后进行,但一般不迟于6~8周。
开放性手术
适用于脱位时间较长(>10w)、多次闭合复位术不成功者,通常在全身麻醉下进行,包括声带注射填充术、甲状软骨成型术、环杓关节开放复位术等。
发声训练
对于全身情况差、不能耐受手术者,可进行嗓音矫治和关节推拿按摩。部分患者经适当训练后,脱位的环杓关节可自行复位,或经对侧声带代偿性偏移后,大部分患者的声嘶和呛咳均可恢复至正常。
抗炎药物
包括使用类固醇激素或非类固醇甾体类药物,可有消除局部水肿的作用。
肉毒杆菌注射
可在手法复位后,肉毒杆菌注射于复位侧甲杓肌和环甲肌内,以助复位后环杓关节的稳定。
预 防
充分评估与沟通
困难气道及时求助,避免反复插管;高危患者做好术前沟通和术后观察。
气管插管
①选择合适的导管直径,适宜插管深度,充分润滑管壁,充分肌松和表麻;②喉镜置入和声门暴露避免用力,管芯勿超出导管,避免粗暴插管或按压;③导管固定牢固,变换体位注意保护;④拔管时确定套囊充分放气,避免导管意外拔出。
胃管置入
置入困难应及时采用手法辅助或喉镜辅助,避免反复盲探试插。
环杓关节脱位并不罕见,临床医师需提高对该病的认识,熟悉掌握气管插管技术和方法,规范操作,做到预防为主、早期干预。而一经诊断环杓关节脱位,毋论脱位时间长短均应尽早治疗,以取得良好效果。在基础研究及辅助检查上仍有进一步改进的空间,以期能进一步提高疗效。
参考文献
[1].术后环杓关节脱位防治专家共识[J].临床麻醉学杂志,2020,36(07):705-707.
[2].岑伟杰, 王跃建. "环杓关节脱位诊疗现状." 中国医药科学 第8卷.12(2018):24-28.
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