撤机后呼吸急促：撤机时应该进行哪些评估

尽管机械通气可以挽救生命，但并发症高风险必须是患者尽早脱离呼吸机，这个过程称之为撤机。几项随机对照试验显示，大多数接受机械通气≥1周的患者，可以耐受在撤机试验的第一天停止使用呼吸机，其中大多数可以提前一天拔管。本文为您介绍延迟撤机的原因和常见的技巧评估。

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几项研究表明，大多数成功撤机的患者可以耐受撤机尝试（撤机前一天或更早时间进行）。这些数据提示早期使用脱机尝试的必要性。

撤机延迟的原因

很多医生认为撤机预测是针对他们认为可以停止使用呼吸机的患者。但是，当医生对患者是否可以撤机存在较大疑问时，撤机预测可以增强医生的临床管理。

撤机延迟的主要来源之一是认为患者可能不能脱离呼吸机。心理学研究表明，撤机延迟的主要原因是临床医生对患者未准备好进行撤机试验的直觉过度自信。另一个原因是没有密切关注验前概率，即没有认识到贝叶斯定理在临床决策中的重要性。

评估是否可撤机

撤机预测试验仅是筛查试验，理想的筛查试验具有较高的灵敏度。验前概率是在进行诊断前评估特定疾病（撤机结局）的可能性。测试后概率（通常表示为阳性或反向预测值）是获得测试结果后的新可能性。良好的诊断测试实现了测试后概率（超过测试前概率）的显著增加（或降低）（图1）。

对于每项测试，通过贝叶斯定理确定测试前后概率之间的变化。三个因素决定了测试前后变化的大小，既灵敏度、特异度和验前概率。通常假设在检测中灵敏度和特异度保持不变，事实上，检测指导偏倚是撤机试验研究常见的情况，可以引起灵敏度和特异度主要的改变。同样，验前概率的显著改变也是疾病谱偏倚的结果。

图1 撤机预测试验的试验前后概率之间的关系，灵敏度为0.9，特异度为0.9，上述红色曲线（横坐标：验前概率；纵坐标：测试后概率）。如果撤机试验的验前概率为0.40，贝叶斯定理显示测试后概率为0.86（蓝色折线）。如果验证前概率为0.80，则测试后概率为0.97（绿色折线）。

通气频率（f）与潮气量（Vt）的比值

撤机失败涉及到几种不同的生理异常。低潮气量和呼吸频率升高被认为是撤机失败的生理指标（图2）。撤机试验失败的患者通常在停止使用呼吸机后的前几分钟表现为浅快呼吸，可以量化为呼吸频率和潮气量比值（f/Vt）。f/Vt越高，呼吸浅快越严重，撤机不成功的可能性越大。f/Vt为100最能判别撤机尝试成功或不成功。应在自主呼吸期间进行测量，因为在压力支持或CAPA下，可能导致f/VT对撤机结局造成不准确的预测。

图2 撤机试验失败患者的呼吸频率和潮气量的时间序列、呼吸频率。箭头显示的是恢复自主呼吸的点，停用呼吸机后几乎立即出现呼吸急促和浅快。

撤机技巧

1. T管试验

在进行T管试验时，患者与呼吸机完全断开连接，需要自主呼吸，同时通过T管回路接受氧气。如果试验成功，患者拔管。如果试验不成功，在进行下次T管试验前，患者通常需要在完全通气支持下，使呼吸肌至少休息24小时。

2. 间歇指令通气

间歇指令通气（IMV）是撤机最常用的方法，通气指令频率降为1-3次/min，每次频率改变后约30分钟获得动脉血气分析。根据动脉血气分析结果，滴定呼吸机支持的呼吸次数。

3. 压力支持

当使用压力支持撤机时，逐渐降低压力水平，并根据患者的呼吸频率进行滴定。当患者耐受最低水平的压力支持时，对其拔管。目前，尚未明确“最低压力支持水平”的组成。

4. 撤机方法的比较

两项RCT显示，使用IMV的撤机时间是T管试验的3倍。在一项针对尝试脱机困难的患者进行的分析研究中，与压力支持相比，T管试验将撤机的时间减少了一半。但在另一项研究中，两种方法的撤机时间相似。每天进行一次自主呼吸试验与每天进行几次这样的试验同样有效。在预期撤机不会特别困难的患者中，半小时自主呼吸试验与2小时试验同样有效。最近一项对需要长期机械通气患者的研究，通过气管切开无辅助呼吸试验的成功撤机率比压力支持高40%以上。

5. 使用撤机方案VS常规护理

有6项RCT试验比较了使用方案和常规护理在撤机管理中的情况。发现3项撤机方案无获益。两项研究数据尽管有时支持撤机方案获益，但是考虑到有效性问题，该数据不能认为是支持性数据。在6项研究中，仅有1项研究支持使用撤机方案。

在一项分析撤机方案中纳入f/Vt是否会影响撤机时间的RCT试验中，研究发现f/Vt方案组的撤机时长大于非方案组。在本研究中，对f/Vt≤105的患者进行撤机试验，而f/Vt≥106的患者使用呼吸机。在该RCT期间要求必须遵循试验方案，不能有灵活性。但是，在实际临床中，仅因f/Vt一个单位差值决定患者全天呼吸机管理并不现实，相反针对每位患者的情况，灵活的应用知识优于方案的制定。

拔管

撤机和拔管决定通常结合在一起。当患者耐受撤机试验而无痛苦时，临床医生有合理的信心患者能够在拔管后维持自主呼吸。但是，在取出气管导管之前，临床医生还必须判断拔管后，患者是否能够维持上呼吸道通畅。

在预期能够毫无拔管困难的患者中，约10-20%的患者拔管失败，需要重新插管。而需要重新插管的患者的死亡率比能够耐受拔管的患者高6倍以上。死亡率较高的原因尚不清楚。这可能与拔管后出现的新问题或重新插管相关的并发症有关。更可能的解释是需要重新插管的患者反映出其基础疾病更加严重。

结论

总之，为了尽量减少延迟撤机或过早拔管的可能性，建议采用两步诊断策略——预测撤机因素，进行撤机试验。关键因素是考虑患者耐受撤机的可能性，一般通过筛查试验进行辅助。由于撤机受到肺部病理生理学许多复杂方面的影响，撤机需要进行高度复杂的个体化护理。

医脉通编译整理自：

Assessmentand technique of weaning. DOI:10.1093/med/9780199600830.003.0102