如何看懂心电图入门级?杨跃进教授概括了这些要点
心电图诊断急性冠脉综合征(ACS)具有独到的价值。中国医学科学院阜外医院的杨跃进教授详细讲解了ACS的心电图诊断与鉴别诊断。
ST段抬高型急性心梗(STEMI)的心电图
心肌梗死的国际诊断标准由传统的“2/3模式”发展为现在的“1 1模式”,即心肌损伤生物标志物 1项心肌缺血证据。其中,心电图的缺血表现包括新出现ST段抬高或完全性左束支阻滞(CLBBB)以及病理性Q波。
杨跃进教授认为,“1 1模式”也有缺点,只在症状或心电图不典型时,酶学结果才有参考价值。
1.STEMI的心电图基本表现
➤ Q波形成,R波↓:心肌坏死(梗死中央区);
➤ ST段抬高:心肌透壁缺血(早期),冠脉急性堵塞无侧支循环;
➤ 抬高ST段回落:心肌透壁缺血缓解,堵塞冠脉再通或有侧支循环形成;
➤ 抬高ST段不回落:冠脉微血管堵塞,冠脉再通成功但心肌无再灌注(无复流);
➤ T波深倒:心肌缺血恢复期。
2.STEMI的心电图定位
肢体导联,反映心脏(左室)的上下左右:
➤ II、III、F:下壁;
➤ I、aVL:高侧壁(左侧)。
胸前导联,反映心脏的前后左右:
➤ V1-V4:前壁;
➤ V1-V6:广泛前壁;
➤ V4-V6:侧壁;
➤ V7-V9:正后壁;
➤ V3R-V5R:右室或反应前间隔(RV与之重叠)。
常见梗死部位:
➤ 前壁、高侧壁和广泛前壁:V1-V6、I、aVL;
➤ 下、后壁和RV:II、III、aVF、V5-V9、V3R-V5R;
➤ 后、侧壁:V5-V9、I、aVL。
3.心电图定位与梗死冠脉
➤ 广泛前、侧壁急性心梗——V1-V6、I、aVL或CLBBB——左前降支(LAD)起始闭塞;
--前、侧壁急性心梗——V1-V5、I、aVL——LAD第一穿隔支(S1)以远闭塞;
--前、侧壁 下壁急性心梗——V1-V4、II、III、aVF——LAD对角支(DIA)以远闭塞;
➤ 下、后、侧壁和后间隔急性心梗——II、III、aVF、V5-V9、V1-V3——右冠状动脉(RCA)-后降支(PAD)/左室后支(PLA)闭塞;
➤ 下/后、侧壁和高侧壁急性心梗——II、III、aVF、V5-V9、I、aVL——左回旋支(LCX)/钝缘支(OM)闭塞。
➤ 下、后壁和右室急性心梗——II、III、aVF、V5-V9、V3R-V5R——RCA;
非ST段抬高型急性心梗(NSTEMI)的心电图
NSTEMI的病理生理为冠脉未完全闭塞(90%~95%),或闭塞(<30‘)后再通,或侧枝循环开放,或冠脉反复闭塞和反复再通。
1.NSTEMI的心电图基本表现
➤ 未见ST段抬高,无Q波;
➤ ST段持续严重压低(>30分钟);
➤ T波动态演变;
➤ 定位和推测梗死相关冠脉:同STEMI。
2.NSTEMI的综合表现
➤ 持续胸痛>30分钟,伴出汗、恶心、呕吐;
➤ 心电图:ST段压低(>1 mm)30分钟以上,严重者≥2 mm,T波有动态演变;
➤ 血清心肌酶升高(8 hr后):CK-MB、Myo、TnT或Tnl。
急性心梗的心电图动态演变
心电图动态演变是急性心梗的特有表现,即:
➤ Q波:从无到有;
➤ R波:从有到无;
➤ ST段:先抬高后降低;
➤ T波:浅倒-深倒-冠状-变浅-低平-直立。
无动态演变者,多数不是急性心梗。
急性心梗心电图的鉴别诊断
1.异常Q波
➤ 急性心梗;
➤ 生理性/位置性Q波;
➤ 左室扩大;
➤ 心室除极改变:LBBB、RBBB、WPW;
➤ 心肌损伤:心肌炎、代谢性疾病、肿瘤等。
2.ST段抬高
➤ 透壁心肌缺血和心梗;
➤ 伪差(基线漂移,心室起搏);
➤ 正常变异,早期复极综合征;
➤ 心肌、心包肿瘤;
➤ 急性心包炎、心包积血/积液;
➤ 左束支传导阻滞或左室肥厚(LVH);
➤ 其他:高K 、低温、急性肺心病、电复律后、脑出血等。
3.ST段压低
➤ 缺血性:内膜下缺血或NSTEMI,ST段抬高导联的镜像改变;
➤ 正常变异:生理性(女性为主),功能性(过度通气);
➤ 非缺血性:左、右室肥厚/扩大,继发性改变(LBBB、RBBB、WPW),洋地黄作用,低钾血症;
➤ 其他:脑出血、心肌病变等。
4.T波倒深
➤ 心肌缺血性:急性心梗(STEMI或NSTEMI)的恢复期;
➤ 心肌肥厚:心尖肥厚型心肌病、左心室肥厚、右心室肥厚等;
➤ 正常变异、早复极、过度通气;
➤ 脑出血、蛛网膜下腔出血;
➤ 心包炎、心肌肿瘤;
➤ LBBB、RBBB、WPW、V-pace等继发。
5.T波高尖
➤ 心肌缺血:AMI超急性期、T波深倒的对应改变等;
➤ 非缺血:正常变异、早期复极、脑出血、急性心包积血、急性心包炎、LBBB、高钾血症等。
心电图诊断急性心梗的局限或盲区
虽然心电图检查是诊断急性心梗的重要手段,但是这种检查也存在局限性或盲区。有些患者心电图“正常”,但存在心肌缺血或梗死,可能的原因是:
➤ 看不出来:正、后壁急性心梗,未做V7-V9,R波在V2、V3导联为直立;
➤ T波伪改善:由倒置变为直立;
➤ 不典型表现:小LCX血管闭塞,有症状,但心电图表现不典型;
➤ 表现不出:原有多次心梗,冠脉多支病变,Q-ST-T改变突出,此次缺血表现不出来;
➤ 心电图没抓着异常表现:患者来医院时胸痛已缓解,心电图“正常”;
➤ 判断困难:表现为CLBBB等,但现在症状 CLBBB=急性心梗。
通过急性心梗诊断的补充手段可弥补上述局限,包括临床症状、心肌酶学检测、超声心动图(节段性室壁运动异常)、同位素心肌灌注显像(充盈缺损)和MRI(疤痕)。
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