低级滤泡淋巴瘤,那些年被误杀的肺内淋巴结
01
病例一
男,67 岁,5 年余前患者体检发现右肺下叶占位,后定期密切复查,1 个月前患者再次复查肺 CT,提示结节密度略增高。病程中患者无发热,无头痛、头晕、意识模糊,偶有咳嗽咳痰,无咳血,无腹痛、腹泻,饮食睡眠尚可,尿便正常,近期体重未见明显减轻。
影像描述:右肺下叶外侧基底段胸膜下可见结节样高信号,边缘光滑,周围可见细线样高密度影。
02
病例二
女,51 岁,四年前体检发现双肺多发结节,四年间病灶大小、数目未见明显改变,无明显不适。
影像描述:右肺下叶后侧基底段胸膜下可见结节样高信号,边缘光滑。
03
病例三
男,49 岁,主因「体检发现肺占位性病变 6 个月余。有吸烟史 30 余年,20 支/日。
影像描述:左肺下叶外侧基底段胸膜下可见结节样高信号,边缘光滑。
3 例术后病理均为:肺内淋巴结
那些年,被错杀的肺内淋巴结
No.1
前言
肺内淋巴结(intrapulmonary lymph nodes,IPLNs)是指发生在肺四级支气管平面以下、肺实质内的淋巴结,其发生率为 1.5%~7.0%。而位于支气管分叉处、肺四级支气管平面以上的淋巴结则称为「支气管周围淋巴结」。
随着肺 CT 检查数量明显增加和低剂量肺 CT 筛查的开展,越来越多 IPLNs 被检出,但由于对其 CT 表现特点缺乏足够的认识和大宗病例的报道,很多 IPLNs 被疑为恶性结节而行手术切除,不仅增加了医疗负担,还给患者身心带来较大的痛苦。
无临床症状,体检或偶然发现。
IPLNs 以男性、中老年好发,儿童也有报道,有研究显示长期吸烟是 IPLNs 的重要致病因素,但也有学者认为是吸烟和吸入性粉尘等抗原刺激共同作用的结果。
No.2
病理学特点
IPLNs 是先天性存在还是后天形成的尚存在争议,目前认为是后天形成的。由于吸烟或吸入性粉尘颗粒等被肺内巨噬细胞吞噬分解,因粉尘等刺激在肺间质内局部形成炎症和免疫反应,从而形成 IPLNs。随着炎症的持续性刺激,淋巴结周围血管增生,淋巴滤泡反应性增生,导致淋巴结不断增大。
大体呈暗褐或灰黑色,大部分质韧偏硬;显微镜下均可见不同程度炭末沉着。有研究发现,儿童 IPLNs 呈灰红色,质地偏软,尘细胞少,而成人者多呈黑色、质硬,尘细胞密集、均见炭末沉着。年龄越大,IPLNs 内炭末沉着越多、质地越硬、色泽越黑。总之,炭末沉着为病理诊断 IPLNs 的特征性改变。
No.3
影像学特点
1、部位:
2、与胸膜关系
3、其他 CT 特点:
形态:类圆形或卵圆形最多见,三角形、菱形次之,多边形最少
最大径范围 0.26—1.28 cm
数量:单发比例最高,2 枚次之,≥ 3 最少
密度:实性结节,但未见钙化、空泡及空气支气管征
边缘:结节均边界清晰光滑,未见分叶征及毛刺征
周围改变:均未见「卫星灶」、胸膜凹陷征、血管集束征
4、研究也观察到 IPLNs 边缘有一或多条细线影与胸膜、叶裂或邻近的肺血管相连,该征象与良、恶性肺结节毛刺征有所不同,其远近端粗细均匀,胸膜侧无凹陷或局部增厚等改变,认为系正常或增厚的小叶间隔内淋巴管增粗,局部淋巴组织反应性增生,导致其内淋巴管回流受限所致。
四、病例展示
No.5
小结
那些被错杀的肺内淋巴结也不会白白「牺牲」,让放射科医生意识到肺内淋巴结的存在。在 CT 上认真分析结节位置、形态、大小、密度、边界,边缘有无分叶征、毛刺征,结节内有否小泡征或空气支气管征、与胸膜或叶裂关系、周围改变(有无线状致密影、胸膜凹陷征、血管集束征)有助于提示为 IPLNs 诊断,从而可以考虑为淋巴结,其定性诊断以多次复查随诊为主。
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