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不稳定性骨盆骨折的临床手术治疗
摘要：在不稳定性骨盆骨折中。不稳定性骨盆骨折的临床手术治疗。
关键词：不稳定性骨盆骨折，临床手术
骨盆骨折是一种较常见的创伤，多见于交通事故、压砸伤及高处坠落伤，往往为高能量所致，可引起骨盆环完整性的破裂和髋臼骨折，常伴有大出血。传统以骨牵引、悬吊、石膏固定等保守治疗，但常因骨折复位不良造成骨盆畸形，肢体短缩疼痛，以及肢体废用性萎缩等并发症。目前多主张切开复位内固定治疗骨盆骨折，可降低其住院和卧床时间，减少并发症。我科2009年8月-2010年8月间采用手术治疗不稳定骨盆骨折36例，取得了满意的疗效。
1 临床资料与方法
1.1一般资料本组36例，男22例，女14例，年龄15-62岁，平均35.6岁。致伤原因均为高能损伤，其中车祸伤15例，塌方9例，坠落伤6例，重物砸伤6例。均存在不同类型的合并伤：胫腓骨骨折14例，股骨骨折10例，肱骨骨折6例，髋臼骨折4例，跟骨骨折2例。其中失血性休克18例，尿路损伤5例，脑外伤6例。根据术前x线片资料，采用Tile骨盆骨折分类方法进行分类，B1型8例，B2型7例，B3型4例;C1型6例，C2型8例，C3型3例。
1.2治疗方法
1.2.1 术前处理 本组36例中，伴严重失血性休克者18例，首先抗休克治疗，快速输血、补液，同时积极止血，处置危及生命的合并症。B型19例旋转不稳定行骨盆吊带固定;C型17例旋转加垂直不稳定行患侧股骨髁上牵引。均摄X线片，21例行CT三维重建以明确骨折部位及移位的方向、程度，确定手术入路及固定方式。
1.2.2手术方法 在病人全身状况改善、呼吸循环功能稳定后，一般在伤后6～10 d 施行手术。患者取仰卧位，移位不明显者采用局部麻醉，骨折移位需要手术中复位患者采用腰麻。对B 型骨盆骨折,采用前路或同时前、后路固定,对C型骨盆骨折,均采用前、后路同时固定。根据手术需要选择性锐性剥开髂肌在髂嵴的止点，骨膜下剥离后，沿切口向内切开腹外斜肌及腹直肌腱膜，打开腹股沟管，分离并牵开保护精索或圆韧带，分离股外侧皮神经。然后配合牵引和体位进行复位，选择合适长度的骨盆钢板，塑形后放置于真骨盆缘上方，螺钉固定。复位固定骶髂关节脱位用2 枚直径6. 5 mm 的螺钉 及髂骨翼后部骨折用2～3块4～6孔钢板，单纯耻骨联合分离，采用耻骨联合上弧形切口，用4—6孔重建钛板固定。合并耻骨支、髋臼骨折、骶髂关节分离者采用髂腹股沟切开，骨折复位后用异型钢板固定，置负压******管******。
2 结 果
本组36例，手术时间100～180min，平均2.3h，术中出血300-1200ml，平均6.5ml。36例均获得随访至今，平均6个月，全部骨性愈合。皮肤切口渗液6例，经换药后愈合;2例后遗腰骶部分神经功能受损;术后尿道狭窄接受再手术1例，所有病例无明显盆部畸形，无双下肢不等长和骶髂部疼痛，优25例，良8例，可2例，差1例,优良率为91.7%。
3 讨 论
骨盆骨折常因肌肉强烈收缩或直接撞击发生骨折，由于盆腔壁血管丰富，邻近脏器多，常合并失血性休克，尿道、直肠肛管及神经血管损伤。若处理不当，可导致严重后果：其早期病死率主要是由于继发不可控制的出血，晚期病死率主要是由于合并损伤导致败血症而引起多器官功能衰竭。因此，早期诊断、尽快早期骨折复位固定是控制出血、降低病死率的关键。
在不稳定性骨盆骨折中，骨盆前后环均有损伤破坏，其中后环损伤程度决定其稳定程度[1]。内固定是近年来治疗骨盆骨折较为理想的方法，骶、髂置钉固定术治疗骨盆后环损伤，创伤小，固定效果确切，已成为骨盆后环损伤一骶髂复合体损伤的有效治疗方法。对骨盆骨折骨盆后环损伤处理的基点是必须以恢复骶髂复合体完整性为前提。采用髂腹股沟人路，能直视下显露骶髂关节的前面、髂骨、耻骨上支至耻骨联合，能一次完成骨折的整复固定。骶骨骨折、肥胖等最好选择闭合或后方手术人路固定。外固定架主要适用于B型旋转不稳定骨盆骨折的早期固定，内固定对C型骨折有良好的固定作用。适应症的选择：耻骨联合分离大于2cm的损伤;耻骨联合重叠;伴有耻骨上支重叠的骨折;斜形骨折;单侧或双侧的耻骨支、坐骨支骨折;髂骨多处骨折或粉碎骨折;髋臼骨折;骶髂关节骨折或伴脱位;骶骨骨折;开放性骨折等[2]。
对不稳定型骨盆骨折手术治疗要点：①术前股骨髁上牵引，术中边牵引边手术复位，可维持复位的效果。②对后柱合并后壁骨折者，应先复位固定后柱，再复位固定后壁。③对不稳定型骨盆骨折临床更多采用复合的、多方位、立体的固定模式。可采用螺钉、棒、钢板等相结合。④要求术前认真研究骨折情况，准备复位器械。
本组显示优良率为91.7%。其手术内固定最大程度增加骨盆稳定性，手术治疗大部分患者术后无需骨牵引，可以早期进行功能锻练;使骨盆骨折与合并伤治疗间的矛盾更易解决，有利于多发伤的治疗。
参考文献
[1]马克,张巍,王伟,等.不稳定骨盆骨折的手术内固定治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,208:553-554.
[2]姜保国译.骨盆与髋臼骨折[M].北京:北京大学医学出版社,2005,57-60
篇2
ICU人工气道患者运用气囊风险管理疗效
人工气道气囊的基本作用是防止漏气和误吸，建立人工气道会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能。风险管理指在患者人工气道置管期间分析气囊可能出现的风险并采取措施规避的一种手段。笔者对 ICU 人工气道患者进行气囊风险管理，取得良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 对象与分组 选择 2013 年 5 月至 2014 年 4 月未实施风险管理的人工气道患者 161 例，设为对照组。其中男107 例，女 54 例;年龄70.4 ± 8.7岁;置管次数：气管插管 172 次，气管切开 25 次;平均置管30.5 ± 11.2天;原发疾病：肺部疾病 59 例36.6%，脑卒中 31 例19.3%，休克 21例13.0%，心脏疾病 13 例8.1%，创伤性疾病 12 例7.5%，心肺复苏术后缺血缺氧性脑病7 例4. 3%，肾或多脏器衰竭 8 例5. 0%，其他 10 例6.2%。选择 2014 年 5 月至 2015 年 4 月实施风险管理的人工气道患者 178 例，设为观察组。其中男 116 例，女62 例;年龄72.0 ± 7.9岁;置管次数：气管插管175次，气管切开 35 次;平均置管天数28.3 ± 11.0天;原发疾病：肺部疾病 64 例36.0%，脑卒中 33 例18.5%，休克 22 例12.4%，心脏疾病 16 例9.0%，创伤性疾病13 例7.3%，心肺复苏术后缺血缺氧性脑病 9 例5.1%，肾或多脏器功能衰竭 11 例6.2%，其他 10 例5.6%。两组一般资料接近。
1 . 2 护 理方 法
1.2.1 对照组 予常规护理，要求每 12 小时监测 1 次气囊压，避免气囊漏气。管理未予特别关注，通过医生查房、患者呛咳等监督护士气囊压管理，护士使用气囊测压表、指触法估算等方法测压。气囊充气方法有针筒充气、测压表充气等。在气道管理中进行气囊压管理培训，知识来源于外出学习交流。
1. 2. 2 观察组 护士和护士长针对人工气道气囊可能发生的护理风险，进行循证护理、查找关于气囊压监测的相关文献[ 2- 5],通过反复培训，使护士掌握气囊管理相关知识。如①正常气囊压、监测频率、可靠规范的气囊测压方法;②提供充足的气囊测压表，方便护士取用;③强调可靠的气囊测压方法，减少指触法估算气囊压;④增加气囊监测频率，调节人力资源、机动执行 4~6小时监测，调整和提醒中午、夜间易漏测时间段的监测;⑤持续质量改进规范监测执行力，护士长加大监管力度，不定期抽查;⑥促使护士树立“没有异常气囊压，异常压力必定有异常原因”的理念，主动管理气囊压，做好交接，及时查找特殊患者高压才不会漏气的原因，并去除原因，落实改进措施。
1 .3 评价指标 风险 管理前后人工气道患者的风险发生情况：气囊监测情况通过护士长、组长质控检查，通常在管床护士常规监测后半小时检查气囊压力、气囊高压并发症及 1 周内呼吸机相关性肺炎的发生情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS18.0 软件，计数资料以百分率%表示，采用χ2检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组气囊压监测情况比较表 1 观察组气囊压监测正常合格率明显高于对照组，差异有统计学意义χ2=42.02,P < 0 . 0 1 。
2. 2 两 组 并 发 症 情况 气囊 高压 并 发 症 : 对 照 组 4 例2.5%，其中气管食管瘘、气道软化各 1 例，气管肉芽肿 2 例;观察组未见气囊高压并发症;两组差异无统计学意义χ2= 2 . 6 0 ,P > 0. 05 。呼吸 机相关性 肺炎 :对照组 28 例17.4%，观察组 17 例9.6%;差异有统计学意义χ2=4 . 5 1,P < 0. 05 。
3 讨论
人工气道气囊压力过高会影响气管内膜的血液循环甚至血液供应障碍，引起神经麻痹、气管食管瘘、气管瘢痕或狭窄等并发症;压力过低则不能有效封闭气道，不能正常进行正压通气，易引起呼吸机相关性肺炎。结果显示，对照组气囊高压并发症及呼吸机相关性肺炎发生率均高于观察组。
护理人员常用指触法估测气囊压力，操作方便但压力不准。实行气囊风险管理，规范气囊压监测方法，减少指触法评估、落实可靠的气囊测压表使用。结果显示，对照组气囊压监测正常合格率低于观察组。
气囊管理风险不仅涉及医护人员因素、监测方法、频率，还与患者体位[4]、导管选择等因素有关。拍背、吸痰、吞咽功能等因素对气囊压有影响，长期置管、高龄、慢性阻塞性肺炎患者的气道软化及剑鞘样气管等，均影响气囊的封闭功能。通过气囊管理风险意识评估，医护人员明确原因，就能针对原因及时调整、增加监测频率，杜绝一味地加大气囊压减少漏气。另外，导管的大小、型号也影响局部气囊压力，导管过小会出现小气囊高压状态。长期置管患者使用普通气管套管，气囊持久压迫同一位置，更易导致局部气道软化，可选择可调节深度的气管套管，避开软化部位。这类因素需医护人员通过风险管理识别，选择有效措施，进一步减少气囊高压的几率。
参 考 文 献
[1] 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组。 人工气道气囊的管理专家共识草案[J]. 中华结核和呼吸杂志，2014,3711： 816.
[2] 陈姝怡，王海燕。 病毒性脑炎患者行机械通气并发气管食管瘘1例的原因分析及护理对策[J]. 护理与康复，2014,133： 297.
[3] 郭丽芬，王艳芳，周红波，等。 应用气管插管改善气管切开术后并发肉芽组织增生患者通气的护理[J]. 护理与康复，2014,139：913.
[4] 杨晶，何莺，尹建敏，等。 不同体位对人工气道患者气管套管气囊压力的影响[J]. 护理学报，2010,1719：51.
[5] 陈璐，李水莉。 人工气道气囊压力管理研究进展[J]. 齐鲁护理杂志，2009,1521：49.
