肾移植病人术后需要注意什么？肾移植术后常见并发症及预防

肾移植是终末期肾病患者改善患者生活质量、完全回归正常生活的一种有效治疗方式。目前肾移植手术已经很成熟，但由于无法回避移植肾排斥反应而需要终身服用抗排斥药物，由此，术后将面对排斥反应、感染、贫血、腹泻、高血压、高血糖以及高血脂等代谢异常等并发症。各位移友需要充分了解以上并发症的发生和预防，从而尽可能提高移植肾的“使用寿命”。

#一、排斥反应

移植排斥反应是一个非常复杂的免疫学现象，供受体之间除单卵双生外，两个个体之间基因背景完全一样几乎是不可能的，因此，尽可能选择HLA错配少的供者和受者配型是移值肾长期存活的因素之一。

排斥反应根据其发生时间、病理机制、临床特点和组织学特征可分为四种形式：超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。

超急性排斥反应是指受者对移植物迅速而剧烈的免疫应答，是最剧烈、后果最严重的排斥反应。超急性排斥反应多发生在移植术中血管开放后的数分钟至数小时，主要表现为血管开放后移植肾突然变为花斑色、体积增大、出现紫纹，进而呈暗红色乃至紫褐色并失去光泽。组织学检查广泛的小血管炎伴微血栓形成，血管壁纤维素样坏死和中性粒细胞浸润，并有IgG、IgM和补体存在。主要是由于受者体内预存的针对供体的抗体和血型不相合引起的；在肾移植手术中，受者抗原抗体反应激活补体介导的组织损伤。这些抗体可以是受者以前接受过移植、输血或者多次妊娠而产生的。超急性排斥反应发生时间短，表现迅猛而特异，迄今为止，尚无有效治疗方法，一旦确诊只能尽早行移植肾切除。对于超急性排斥反应，预防是重中之重，关键是移植术前供受者良好组织配型，或者在术前通过药物或血浆置换等手段降低预存抗体滴度。

加速排斥反应多发生在肾移植术后2～5天内，主要临床表现是患者在移植肾功能恢复过程中，突然出现尿量减少或无尿，原已下降的血肌酐突然“反跳”，且进展迅速。现阶段，加速性排斥反应治疗依然十分棘手，逆转率仅为30%，治疗首选大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法；若疗效不佳，应尽早使用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白治疗或者血浆置换等。

急性排斥反应是临床最常见的排斥反应，发生率为10%～40%（各移植中心报道不一，差异较大）；受者终生面临急性排斥反应风险，但多发生于移植后一年内，典型的急性排斥反应表现为尿量减少、移植肾肿胀变硬或者仅仅是血肌酐轻度上涨等，患者可能伴随低热、血压高等不适，移植肾超声可能提示移植肾血流阻力增加。但由于免疫抑制剂的进步，典型的临床症状较少，可能仅表现为血肌酐上涨。虽然目前可以通过彩超、放射性核素检查、MRI等无创检查鉴别，但移植肾穿刺活检仍为诊断急性排斥反应的金标准。急性排斥反应根据发生机制不同分为急性细胞性排斥反应和急性体液性排斥反应，前者与T细胞增殖活化有关，后者主要为B细胞的效应，有可能同时出现这两种急性排斥反应。急性排斥反应的治疗首选大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法，其次是ATG；治疗无效的排斥反应常常有抗体介导因素的参与，清除抗体的方法有血浆置换、免疫吸附、静脉注射免疫球蛋白以及脾脏X线照射等。

慢性排斥反应最早可发生于术后数月，病情进展缓慢。常是反复急性排斥反应的积累，突出病变是移植肾小动脉内膜纤维化，伴有移植肾的实质细胞萎缩及间质纤维化及慢性炎细胞浸润等。表现为移植肾功能逐渐减退，血肌酐“爬行升高”及肾小球病变所致的血尿和蛋白尿等。机制相对比较复杂，目前尚无特别有效的治疗方法。处理原则为良好的配型、积极预防和治疗急性排斥反应、纠正“三高”及保护残存肾功能等。

移植肾穿刺活检是了解移植肾脏病变程度的金标准，对鉴别各种类型的排斥反应、抗排斥药物中毒、病毒感染及原肾病复发或新发具有重要意义，其病理结果对后期诊断和治疗有指导性作用。很多移友对移植肾穿刺活检有一定的顾虑，但是目前在B超引导下行细针穿刺，对移植肾脏损伤和出血风险极小，应遵从医生的建议，接受移植肾穿刺活检。

#二、肾移植术后感染

感染是肾移植术后最常见的并发症和死亡原因之一。免疫抑制剂是一把“双刃剑”，长期口服免疫抑制剂使患者处于免疫抑制状态，避免机体对移植器官发生排斥，同时抵抗力下降，增加了感染的风险，而尿毒症患者本身严重的贫血、低蛋白血症、凝血障碍、持续氮质血症等也会导致免疫功能减退，诸多因素使得患者更容易受到各种途径来源的病原体的侵袭，尤其是移植手术近期，致病原包括受者自身存在的潜在性或隐形感染病灶、供体来源的感染、医院内的交叉感染、社区来源的感染。针对肾移植术后可能发生的感染，我们需要以预防为主并且及时治疗。对感染的预防我们需要在移植前去除潜在感染因素如术前肺部感染、泌尿系统感染及其他系统性感染，术后预防性使用抗生素，合理调整免疫抑制方案，出院后嘱咐患者注意个人卫生，短期内避免接触人员密集的场所，以减少社区来源感染的风险。而感染的治疗由于不同病原体感染的临床表现不同，对细菌感染我们可以通过细菌培养及药敏试验结果选择适当的抗生素，对病毒感染的治疗主要是抗病毒药物的应用及免疫抑制方案的调整。肾移植术后JC病毒、BK病毒、B19微小病毒等的感染直接关系移植肾脏的存活时间，术后定期复查有助于避免不良后果的发生。

#三、肾移植术后代谢性并发症

1、肾移植术后贫血

大多数肾性贫血会在肾移植术后由于促红细胞生成素(EPO)合成增加而逐步缓解，但因为大多数尿毒症患者因为病程长，导致贫血因素多而复杂，所以仍有部分患者肾移植术后数月存在不同程度的贫血。主要原因有：铁、维生素B12和叶酸造血原料不足、促红细胞生成素分泌不足、免疫抑制药物对骨髓造血功能的抑制等，以及一些特殊病毒的感染如微小病毒B19，或者其术前继发性甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能减低、透析充分性不足、感染症等因素。对于肾移植术后贫血的治疗首先应该明确病因，及时治疗感染及选择合适的免疫抑制方案均有利于改善贫血，同时补充铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料，正确使用促红素对纠正贫血也有帮助。

2、肾移植术后腹泻

肾移植术后腹泻直接影响抗排斥药物的吸收，特别是长期的慢性腹泻不予重视，导致长期的免疫抑制不足，增加排斥反应的发生。移植患者腹泻大多数是因为感染以及免疫抑制药物的不良反应相关。腹泻的治疗要首先明确病因，考虑抗排斥药物不良反应之前要排除其他原因，对感染引起的腹泻，可以通过粪常规或肠道内镜检查确定感染的原因，然后给予抗生素治疗。对于免疫抑制药物引起的腹泻，可以在随访医师的指导下调整药物剂量或换用其他药物。同时患者要保持清洁饮食、避免摄入刺激性食物、避免生食或半生食等良好的生活习惯。

3、肾移植术后高血压

肾移植术后高血压受很多因素的影响，既有普通人群相同的因素，也有与移植相关的因素。其中移植后服用免疫抑制剂、肾移植排斥反应、移植肾功能不良、移植肾动脉狭窄等都会引起高血压，出现移植前血压正常而移植后血压增高，很可能与移植有关，需要排除急性排斥反应和移植肾动脉狭窄，还需要考虑免疫抑制药的不良反应。若是移植肾动脉狭窄引起的高血压，可以行介入或开放手术解除狭窄以缓解高血压。此外患者可以通过非药物治疗，如减少钠盐摄入、适量体育运动、控制体重指数、戒烟戒酒等控制血压，必要时在医生指导下口服降压药物控制血压，同时注意降压药物对抗排斥药物浓度的影响。

4、肾移植术后糖尿病

移植后糖尿病是指器官移植术后发现的糖尿病，是与免疫抑制药相关的糖尿病，患者自身的糖尿病危险因素对其发生起主要作用。移植后糖尿病可显著增加器官移植受者心血管疾病风险，甚至可能导致移植物功能丧失。对于糖耐量异常或者轻度血糖升高，可以采取改变生活方式、体育锻炼、减轻体重以及减少或停用激素类药物的手段；对于以上措施无效的肾移植后糖尿病的治疗首选为长效基础胰岛素 短效胰岛素注射应对，稳定后逐步转变为自行皮下注射胰岛素及口服降糖药等方式控制血糖（建议在内分泌专科医生指导下），这样有助于保护机体胰岛素分泌的功能，同时调整免疫抑制方案在移植后糖尿病的防治策略中也占据重要作用，但必须在确保移植器官安全、不增加排斥反应的前提下进行。此外，胰腺移植或者胰岛细胞移植也是不错的选择，可以帮助患者摆脱胰岛素注射。

5、肾移植后高脂血症

肾移植后机体血脂代谢受多种因素的影响，既有与普通人群共有的因素，也有与移植相关的因素。移植后免疫抑制剂的服用是肾移植患者特有的危险因素。高脂血症可能导致动脉粥样硬化、冠心病等，是导致肾移植术后突发心脑血管疾病的主要原因之一。因此肾移植术后患者要定期监测血脂水平，控制理想的体重指数以预防高脂血症，对于血脂轻度升高的患者，可采用非药物治疗，主要是改变饮食习惯、适当体力锻炼、戒烟戒酒等，也可以在移植医生的指导下调整免疫抑制剂方案。对于严重的高脂血症患者，需要长期服用降脂药物，但是部分降脂药物可以影响免疫抑制剂血药浓度，因此，降脂药物的使用需要在移植医生的指导下使用。

总之，移植患者术后用药的剂型、剂量要遵守医嘱，在医生的指导下调整药量，千万不要自己随便增减。术后除常规服用激素和免疫抑制剂外，若要应用与治疗有关的其他药物，如降压药、保肝药、降糖药、降脂药等都要征得医生的同意，并要遵医嘱按时按量服用。避免使用对肾脏有毒性的药物，如氨基糖苷类的庆大霉素、丁胺卡那霉素、链霉素等都应避免使用。如果必须使用，则应在严密观察和医生的指导下短期应用。在预防继发细菌感染时，应选用作用时间短、抗菌谱广的药物，服药同时应多饮水。避免应用免疫增强剂，这类药物一般都有不同程度的免疫增强作用，轻者可诱发急性排异反应，重者可导致移植肾功能衰竭。各种营养补品如乌鸡、甲鱼、人参、蜂王精及虫草等大补食材应当回避；各种预防注射疫苗，各种生物制品如干细胞制品、胎盘、免疫球蛋白、干扰素、转移因子等，应在器官移植专科医生指导下使用。鉴于移植患者术后免疫平衡特殊型，为了提高移植物的长期存活率，术后要做到规律复查、在移植医生指导下按时定量服用抗排斥药物，并且规范复查。

作者：张波

简介：

• 毕业于华中科技大学同济医学院附属同济医院；
• 医学博士，副主任医师，目前从事肝移植和肾脏移植相关临床和科研工作；
• 2011年-2015年美国俄亥俄州立大学博士后，主要从事人胎盘间充质干细胞移植和器官缺血再灌注保护研究；
• 主持国家自然科学基金青年基金一项，目前发表SCI论文15篇，其中以第一作者身份在Nature Communications、Circulation-Heart Failure等杂志发表6篇。