胃食管静脉曲张什么程度需要手术？食管胃静脉曲张应该如何治疗

导语：门静脉高压症是门静脉系统压力持续升高而产生的一组临床综合征，常继发于各种原因导致的肝硬化，比如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化等。随着内镜治疗技术的提高，内镜下止血效果较好，已成为静脉曲张的一线治疗方案。

一、食管胃静脉曲张的药物治疗，以下这2种，帮助患者缓解出血的症状

1、非选择性β受体阻滞剂

非选择性β受体阻滞剂是国内外指南均推荐的用于食管胃底静脉曲张破裂出血的一级和二级预防的一线治疗药物。非选择性β受体阻滞剂的药理作用主要有：阻断β1肾上腺素能心脏受体，降低心率和心输出量，从而改善高动力循环。阻断β2-肾上腺素能血管受体，使α1-肾上腺素能活性无对抗性，减少细菌过度生长，从而降低细菌移位的风险。

非选择性β受体阻滞剂具有成本低廉，易于给药且没有与手术相关的死亡率等优点，缺点在于约有15％的患者存在应用的禁忌症，如支气管哮喘、心源性休克、重度或急性心力衰竭、重度房室传导阻滞、外周血管疾病等。

有15-20％的患者出现不良反应，如头晕、心率慢等，依据不良反应出现的程度，部分患者需要降低剂量或停药。研究发现非选择性β受体阻滞剂停药后，静脉曲张出血风险与未经非选择性β受体阻滞剂治疗的人群无异，且停用非选择性β受体阻滞剂的患者死亡率增加，故使用非选择性β受体阻滞剂需要终身服用。

2、预防性应用抗生素

细菌性感染在肝硬化急性食管胃底静脉曲张破裂出血患者中很常见，48小时内发生率为20%，早期再出血和未能控制出血与细菌性感染密切相关。研究显示，预防性使用抗生素可以显著降低肝硬化上消化道出血患者的细菌感染率、总死亡率、复发性出血率和住院时间。

二、肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的介入治疗，以下3点需了解

1、经颈静脉肝内门体分流术

对于药物和内镜治疗无法充分控制出血的难治性或复发性食管胃底静脉曲张破裂出血，可使门静脉高压迅速降低，有效控制出血，其成功率为90％至100％，且对患者创伤小。2013年一项对有活动性出血的Child-PughB级以及Child-Pugh评分小于14分的Child-PughC级肝硬化患者的研究发现。

在这些高危患者中早期给予经颈静脉肝内门体分流术治疗可明显降低出血和再出血的风险，并显著降低死亡率。与各种形式的内镜治疗相比，经颈静脉肝内门体分流术置入后复发出血的风险降低了三倍以上。国外一项研究显示，经颈静脉肝内门体分流术术后1年内并发症发生风险高达56％，有38％患者出现明显的肝性脑病。

2、经静脉球囊闭塞逆行栓塞术

术后门静脉压升高可导致食管静脉曲张加重，腹水增多，也可并发门静脉血栓形成和系统性栓塞等。栓塞后综合征包括上腹部或腰部疼痛，发热，偶尔会出现白细胞增多，可能与手术过程中产生的大量血栓负荷有关。因此，应权衡利弊后慎重选用经静脉球囊闭塞逆行栓塞术，且术后应严密复查内镜监测食管静脉曲张的变化。

3、经皮经肝食管胃底静脉栓塞术

经皮经肝食管胃底静脉栓塞术是于1974首次被提出并成功用于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗。经皮经肝食管胃底静脉栓塞术可通过介入放射学显影所有曲张静脉及门体分流程度，扩大了栓塞范围及层面，且术后可使胃曲张静脉达到永久性闭塞，实现更好的远期疗效。

然而，经皮经肝食管胃底静脉栓塞术为姑息性治疗，在降低再出血率及减少门静脉高压并发症方面均优于单独经皮经肝食管胃底静脉栓塞术治疗，但联合治疗增加治疗费用，且存在增加感染风险的可能。经皮经肝食管胃底静脉栓塞术操作复杂，目前在临床中尚未被广泛应用，可作为急性食管胃底静脉曲张破裂出血出血治疗的可选方案之一。

三、外科手术的治疗方式有很多，以下这3种效果好，患者可以深入了解

1、分流术

分为以下三种：完全性分流术（如门腔静脉端侧分流术）将门静脉血液完全转流至腔静脉进入全身循环，止血效果好，但术后易发生肝性脑病，目前在临床很少应用；部分性分流术（如限制性门腔静脉侧侧分流术）在门腔静脉或肠系膜静脉与下腔静脉间进行侧向吻合或中间连接一段人造血管。

并通过限制吻合口或人造血管分流口径（8~10mm）来限制分流，尽可能保证门静脉的入肝血流，防止再出血效果亦佳，肝性脑病的发病率相较于完全性分流术也有降低；选择性分流术（如远端脾肾静脉吻合术）可以选择性地降低胃和脾区的门静脉压力以控制出血，且术后较少出现肝性脑病，是目前临床应用较多的一种术式。

2、断流术

该手术具有止血效果好、并发肝性脑病少、肝功能损伤小等优点。断流术后的肝性脑病和肝功能衰竭发生率降低，并且其肝功能储备要求相对较低，一些Child-PughC级肝硬化患者也可以耐受该手术。门静脉高压可使胃静脉回流受阻，胃壁内血管血液瘀滞，胃粘膜屏障受到破坏产生病变。且病情严重程度加重。门静脉血栓是术后常见并发症，前期症状不典型。

3、肝脏移植

肝移植解决了门静脉高压产生的根源，是终末期肝硬化唯一可能治愈的方法，给晚期肝硬化患者带来了新的希望。由于肝移植术前需要配型、寻找******等，很少用于急性食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗。目前供肝短缺、手术风险高、经济负担重，从而限制了肝移植的使用和推广。

结语：若对药物治疗及内镜治疗无效，并因解剖结构或技术原因难以行经颈静脉肝内门体分流术治疗的患者可考虑行外科手术治疗。目前常用的治疗方式有分流术和断流术，欧美国家肝硬化主要病因为酒精性肝硬化，以分流术为主，而国内肝硬化病因主要是肝炎后肝硬化，肝功能储备差，常无法耐受分流手术，因此断流术（脾切除并贲门周围血管离断术）是目前我国治疗肝硬化门脉高压性上消化道出血的主要外科手术方式。