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│原运单号码││
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│受理变更序号││
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│变更事项及原││
│运单记载事项││
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│托运人记事││
│及特约事项││
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│承运人记事││
│特约事项││
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申请变更人(盖章):_________
经办人(签字):_________
电话:_________
地址:_________
_________年____月____日